Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Этиология и патофизиология
- Этим термином обозначается попадание тромба из глубокой венозной системы в систему легочной артерии, сопровождающееся развитием инфаркта легочной паренхимы и нарушением вентиляционно-перфузионного отношения
- В 90% случаев источником эмболии являются илиофеморальные вены (иногда - вены таза или верхних конечностей)
- Предрасполагающие факторы венозного тромбоза описаны Вирховым (триада Вирхова) и имеются более чем в 90% случае тромбоза
- венозный стаз: иммобилизация, отеки стоп, СН, параплегия
- гиперкоагуляция: ожирение, онкологические заболевания, гиперкоагуляционные состояния, беременность, прием эстрогенов или оральных контрацептивов
- повреждение эндотелия: недавняя травма или хирургическое вмешательство, переломы костей, длительное сохранение венозного катетера, внутривенная наркомания
- Заболеваемость (приведена заболеваемость в США. - Примеч. пер.) составляет 600 000 случаев в год; около половины случаев остаются недиагностированными.
Дифференциальный диагноз
- Острый коронарный синдром
- Хроническая СН
- Расслоение аорты
- Перикардит/тампонада перикарда
- Пневмония
- Бронхиальная астма
- Экссудативный плеврит
- Обострение ХОБЛ
- Пневмоторакс
- Поражение костно-мышечного аппарата грудной клетки
- Тревожные расстройства психики
- Гастроэзофагеальный рефлюкс/эзофагит
Симптоматика
- Наиболее частым симптомом является одышка (имеется почти в 90% случаев)
- Следующими по частоте симптомами являются боль в грудной клетке (обычно плевритического характера), чувство страха, кашель, кровохарканье и синкопальное состояние
- Из объективных симптомов наиболее часто отмечается тахипноэ (более чем в 90% случаев)
- Другими физикальными признаками могут служить локальные сухие свистящие хрипы, тахикардия, субфибрильная лихорадка, потливость, припухлость ног, расширение яремных вен
- В 10% случаев развивается шок
Диагностика
- «Золотым стандартом» диагностики ТЭЛА является ангиография ЛА; однако она применяется лишь в тех случаях, когда диагноз остается неясным (что связано с инвазивностью метода, а также с тем, что эмболия мелких дистальных ветвей ЛА может быть не диагностирована)
- Исследование вентиляцинно-перфузионного отношения (ВПО). Интерпретация результатов зависит от клинических данных: в целом, нормальное ВПО исключает диагноз ТЭЛА, а нарушение ВПО - при соответствующих клинических данных - позволяет диагностировать ТЭЛА (во многих случаях требуются повторные исследования ВПО)
- Спиральная КТ очень чувствительна для диагностики ТЭЛА проксивальных ветвей ЛА, однако диагностическая значимость метода в отношении выявления эмболии дистальных ветвей ЛА остается неясной
- Исследование D-димера в сыворотке неспецифично; только анализ EUSA обладает чувствительностью, достаточной для исключения ТЭЛА (но лишь у пациентов с низким риском заболевания)
- Если результаты исследования ВПО и спиральной КТ неопределенные, проводится дуплексное сканирование вен нижних конечностей; позитивные результаты сканирования подтверждают диагноз ТЭЛА, однако отрицательные результаты не позволяют его исключить
- Исследование газового состава артериальной крови: характерно увеличение градиента A-а (может оставаться нормальным в 15% случаев)
- Данные РИ грудной клетки обычно не отличаются от нормы. Иногда может выявляться плевральный выпот, линейные инфильтраты (признак Хэмптона), область обеднения легочного рисунка (признак Вестермарка), мелкие ателектазы и кардиомегалия
- ЭКГ: возможны тахикардия, перегрузка ПЖ, феномен
Лечение
- Во всех случаях назначается антикоагулянтная терапия (при отсутствии противопоказаний). Это дает возможность предотвратить прогрессирование тромбоза, но не позволяет лизировать имеющийся тромб
- начинайте лечение с простого гепарина или НМГ
- для уменьшения смертности необходимо достигнуть терапевтического уровня гипокоагуляции в течение 24 ч
- одновременно с гепаринотерапией должно быть начато лечение варфарином, которое необходимо продолжать 6 мес.
- Установка кава-фильтра показана в тех случаях, когда имеются противопоказания к антикоагулянтной терапии, а также при повторных ТЭЛА на фоне адекватной антикоагуляционной терапии, массивной ТЭЛА или при наличии тяжелой сердечной или легочной патологии
- Артериальная гипотония требует инфузии жидкости и вазопрессоров (например, норадреналина); при рефрактерности гипотонии возможно проведение системного тромболизиса или тромбоэмболэктомии
- Тромболизис тканевым активатором плазминогена или стрептокиназой показан только при рефрактерных нарушениях гемодинамики, когда возможная польза превышает потенциальный риск кровотечения
- У пациентов с рефрактерным шоком в специализированных отделениях изредка проводится тромбоэмболэктомия
Важные замечания
- Смертность: 2-10% у леченых и 20-30% - у нелеченых пациентов
- Клинические симптомы зависят от размеров эмбола, резервных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента
- Госпитализация требуется всегда
- Стабильные пациенты могут находиться в общетерапевтическом отделении для мониторирования антикоагулянтной терапии
- При наличии дисфункции ПЖ пациенты могут нуждаться в более интенсивном лечении
- При наличии шока показана госпитализация в ОРИТ
- У нестабильных пациентов, имеющих противопоказания к тромболизису, - консультация ангиохирурга для решения вопроса о возможности тромбоэмболэктомии