» » » Осложнения беременности

Осложнения беременности

Этиология и патофизиология

• Рвота беременных: тошнота и неукротимая рвота, развивающиеся в I триместре беременности и вызывающие кетонемию, дегидратацию и потерю массы тела более чем на 5% по сравнению с исходной; одной из причин может быть повышение уровня β-ХГЧ (например, при многоплодной беременности или пузырном заносе)
• HELLP-синдром: синдром, проявляющийся гемолизом (Н), повышением уровня печеночных ферментов (EL), снижением содержания тромбоцитов (LP) и нередко артериальной гипертензией; характерна высокая летальность (до 25%); одной из возможных причин является повреждение эндотелия сосудов, в результате чего развивается вазоспазм и происходит активация тромбоцитов; часто осложняет гестоз второй половины беременности
• Эмболия околоплодными водами (ЭОВ): опасное осложнение (материнская/перинатальная смертность достигает 80%), которое может возникать во время родов, в ходе выкидыша, амниоцентеза, при травме живота или спонтанно
• Изосенсибилизация к резус-фактору: возникает при попадании Rh-положительных эритроцитов плода в кровь матери с отрицательным резусом (для сенсибилизации матери достаточно 0,1 мл фетальных эритроцитов); вырабатываются антитела, наличие которых может осложнить течение последующих беременностей
• Тромбоэмболическая болезнь: при беременности имеет место состояние гиперкоагуляции, в результате чего риск ТГВ и возможной эмболии легочной артерии увеличивается в пять раз

Дифференциальный диагноз

• Гастроэнтерит
Внематочная беременность
• Пузырный занос
• Эмболия легочной артерии
• Гестоз/эклампсия
• Острая боль в животе (аппендицит, холецистит, гепатит, панкреатит, ЯБЖ, ГЭРБ)
ИМП/пиелонефрит
• Флебит поверхностных вен
• Утренняя тошнота
ДКА
• ИТП/ТТП

Симптоматика

• Рвота беременных: тошнота, частая неукротимая рвота и признаки дегидратации
• HELLP-синдром: боль/болезненность при пальпации в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота/рвота, слабость, артериальная гипертензия
• ЭОВ: одышка, шок, судорожные припадки, повышенная кровоточивость
• Изосенсибилизация к резус-фактору развивается бессимптомно
• Тромбоэмболическая болезнь: признаки ТГВ (боль или отечность нижней конечности, симптом Гоманса) и/или симптомы ТЭЛА (одышка, учащенное дыхание, боль в груди)

Диагностика

• Рвота беременных: гипокалиемия, кетонурия; для исключения других причин рвоты проводят печеночные пробы, определяют уровень амилазы и липазы в крови
• HELLP-синдром: тромбоцитопения, эритропения и шизоцитоз в ОАК; БАК показывает повышение уровня печеночных ферментов, билирубина и ЛДГ; определяется пониженное количество гаптоглобина; в моче выявляется потеинурия; для исключения патологии желчного пузыря проводят УЗИ органов брюшной полости
• ЭОВ: диагноз ставится на основании клинических данных артериальной гипотензии, гипоксии (при анализе ГАК) и коагулопатии (↑ПТВ/ЧТВ)
• Изосенсибилизация к резус-фактору: проба Клейхауера-Бетке будет положительной при попадании в материнскую кровь большого количества плодовых эритроцитов (например, при тупой травме живота), в противном случае (кровотечение из наружных половых путей у беременных, внематочная беременность, индуцированный или самопроизвольный выкидыш) проба может быть отрицательной, поэтому лечение проводится всем Rh-отрицательным женщинам при малейшем подозрении на контакт с плодовой кровью
• Тромбоэмболическая болезнь: проводятся соответствующие диагностические мероприятия для выявления ТГВ/ТЭЛА (в первую очередь проводится допплерометрическое исследование сосудов нижних конечностей, при беременности предпочтительней применять V/Q-сканирование вместо спиральной КТ)

Лечение

• Рвота бременных: избегать перорального приема препаратов, возможно применение противорвотных средств (к категории В относится только метоклопрамид, остальные препараты относятся к категории С); регидратация производится 5% раствором глюкозы или лактатным раствором до тех пор, пока в моче не перестанут обнаруживаться кетоновые тела (результат контролируют тест-полосками); корригируют электролитные нарушения
• HELLP-синдром: единственным патогенетическим методом лечения является родоразрешение; комплекс симптоматических мероприятий включает коррекцию нарушений свертывания, гидралазин при повышении АД, переливание тромбоцитов/эритроцитов и магнезиальную терапию при сопутствующем гестозе
• ЭОВ женщину немедленно родоразрешают, проводят коррекцию коагулопатии и базовые реанимационные мероприятия
• Изосенсибилизация к резус-фактору: всем Rh-отрицательным женщинам, при подозрении на контакт с кровью плода, назначается анти-D-иммуноглобулин (например, рогам)
• Тромбоэмболическая болезнь: антикоагулянтная терапия заключается во внутривенном введении гепарина (применение варфарина при беременности абсолютно противопоказано); в некоторых случаях в нижнюю полую вену приходится устанавливать фильтр

Важные замечания

• Рвота беременных: госпитализация требуется в большинстве случаев (персистенция рвоты, электролитные нарушения, снижение массы тела более чем на 10% по сравнению с весом до беременности); выписка производится после улучшения самочувствия пациенток и исчезновения кетонурии; состояние рецидивирует в 25% случаев
• HELLP-синдром: госпитализируется все пациентки; к осложнениям относятся отслойка плаценты, почечная недостаточность, РДСВ, отек мозга, желудочно-кишечные кровотечения и подкапсулярная гематома печени
• ЭОВ: характеризуется высокой летальностью, особенно в течение 1-го часа после развития эмболии; у большой части оставшихся в живых пациенток развивается РДСВ и дисфункция левого желудочка
• Изосенсибилизация к резус-фактору: выписка производится после завершения лечения
• Тромбоэмболическая болезнь: пациентки госпитализируются для проведения в/в гепаринотерапии

 

KindMed.Ru
Добрая медицина