Синкопальное состояние
Этиология и патофизиология
- Кратковременная самопроизвольно устраняющаяся потеря сознания и мышечного тонуса вследствие снижения церебрального кровотока
- Почти в половине случаев причина остается неясной.
- Ортостатический обморок (развивающийся вследствие относительного уменьшения внутрисосудистого объема крови) может быть связан с приемом некоторых лекарственных средств (в частности, антигипертензивных) или алкоголя, наличием истинной гиповолемии или вегетативной дисфункции (например, при сахарном диабете).
- Рефлекторный обморок:
- вазовагальный рефлекс: стресс (например, боль, эмоциональная нагрузка) → резкое увеличение силы сокращения желудочков и раздражение механорецепторов левого желудочка → увеличение парасимпатического тонуса → вазодилатация и брадикардия → синкопальное состояние.
- гиперчувствительность периферических рецепторов: синдром каротидного синуса, синкопальное состояние при кашле, глотании, мочеиспускании, постпрандиальное синкопе.
- Кардиогенный обморок (резкое снижение сердечного выброса вследствие аритмий сердца, инфаркта миокарда, ТЭЛА, поражения клапанного аппарата)
- Неврологический обморок: синдром подключичного обкрадывания, мигрень, судорожный синдром, инсульт.
Дифференциальный диагноз
- Судорожный синдром.
- Гипогликемия.
- Гипервентиляция.
- Головокружение.
- Тревожно-паническая атака.
Симптоматика
- Потеря сознания длится несколько секунд или минут.
- Часто имеются продромальные симптомы (головокружение, тошнота, слабость, расстройства зрения, бледность, потливость).
- Иногда могут наблюдаться недержание мочи и кала, кратковременные клонические судороги.
- После прекращения обморока уровень сознания быстро возвращается к исходному.
- Могут наблюдаться симптомы, указывающие на специфическую этиологию обморока (например, сердцебиение, замедление сердечного ритма, головная боль, шум в сердце или над сонной артерией).
- Синкопальное состояние, развившееся без каких-либо продромальных симптомов и не связанное с травмой, наиболее вероятно имеет кардиальную этиологию.
Диагностика
- ЭКГ необходима у всех пациентов (обратите внимание на длительность интервала QT, наличие аритмий и признаков ишемии миокарда).
- Биохимические маркеры некроза миокарда - при наличии анамнестических и электрокардиографических указаний на острую ишемию.
- ХГЧ - у всех женщин репродуктивного возраста для исключения эктопической беременности
- Общий анализ крови и исследование электролитов обычно малоинформативны.
- КТ головы необходимо только при наличии локальных неврологических симптомов.
- Амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ показано при повторных обмороках неустановленной этиологии.
- Последующее стационарное инструментальное обследование может включать ЭхоКГ, электрофизиологические исследования (для диагностики аритмий сердца) и пробу на ортостатическом столе (позволяет доказать рефлекторный характер обморока).
- «Красным флагом», указывающим на наличие серьезного кардиологического заболевания, служащего причиной обмороков, являются: синкопе при горизонтальном положении пациента, наличие других «кардиальных» симптомов, недержание мочи во время синкопе, преклонный возраст, длительное отсутствие сознания, прикус языка, травма во время обморока (что указывает на его внезапность), головная боль или локальные неврологические признаки, отсутствие продромальных симптомов.
Лечение
- Гиповолемическое состояние требует внутривенной инфузии жидкости.
- Лечение аритмии сердца проводится согласно соответствующему протоколу.
- Пациенты с ортостатическими и рефлекторными обмороками должны избегать воздействия провоцирующих факторов. При рефлекторных обмороках пользу может принести лечение небольшими дозами β-блокаторов, селективными ингибиторами реабсорбции серотонина, мидодрином и гидрокортизоном.
- В остальных случаях необходимо также проводить лечение, направленное на устранение или нивелирование специфической причины синкопального состояния.
Важные замечания
- Смертность среди лиц с кардиогенным обмороком (при отсутствии специфического лечения) достаточно высока.
- Пациенты с типичными ортостатическими или рефлекторными обмороками, провоцирующие факторы которых точно установлены, в госпитализации не нуждаются (при отсутствии кардиальной патологии и факторов риска).
- Госпитализация необходима при установленной или вероятной кардиогенной этиологии синкопе или при наличии в анамнезе сердечной недостаточности, желудочковой аритмии, боли в груди, поражения клапанов сердца или при наличии ишемии/аритмии на ЭКГ.
- Госпитализация всегда желательна в следующих случаях: возраст >60 лет, ИБС (ишемическая болезнь сердца) в анамнезе, первый синкопальный эпизод неясной этиологии, семейный анамнез заболевания, обмороки при физической нагрузке у молодого пациента.