Этиология и патофизиология
• Неотложные состояния в онкологии включают гематологические, инфекционные и метаболические осложнения, а также могут быть связаны со сдавлением опухолью прилежащих структур
• Гематологические неотложные состояния у онкологических больных включают тяжелую анемию, нейтропению, тромбоцитопению, ДВС-синдром и лейкоцитоз
- могут быть обусловлены прямым воздействием на костный мозг как самой опухоли, так и проводимой терапии (химиотерапии, лучевой терапии), а также иммуноопосредованной деструкцией клеток крови
- кроме того, злокачественные новообразования являются независимым фактором риска гиперкоагуляции, ТГВ и ТЭЛА
• Инфекционные неотложные состояния в онкологии возникают вследствие иммуносупрессии, развивающейся при химиотерапии, непосредственном угнетении костномозгового кроветворения или вследствие некомпетентности лейкоцитарной защиты (т.е. при лейкозах)
- пациенты склонны к оппортунистическим инфекциям (например, бактерии, дрожжеподобные микроорганизмы)
- о нейтропенической лихорадке принято говорить при повышении температуры тела >38°С и абсолютном числе нейтрофилов <500
Дифференциальный диагноз
• Гематологические неотложные состояния:
- анемия
- ТГВ, ТЭЛА, артериальный тромбоз
- нейтропения
- тромбоцитопения
- ДВС-синдром
- ТТП/ИТП
• Инфекционные неотложные состояния:
- бактериальные инфекции (например, пневмония, мочеполовые инфекции, бактеремия, сепсис)
- грибковые инфекции
- вирусные инфекции
- онкологическая лихорадка
Симптоматика
• Анемия: слабость, сонливость, бледность
• Тромбоцитопения: петехии, пурпура, спонтанное кровотечение
• Нейтропеническая лихорадка: может протекать бессимптомно; может сопровождаться недомоганием, ознобами, утомляемостью, тошнотой, рвотой, одышкой, миалгиями, изменениями ментального статуса
• ТГВ: отек и эритема конечности, болезненность при пальпации мышц
• Тромбоэмболия легочной артерии: плевральный характер боли, тахипноэ, одышка, тахикардия
Диагностика
• Необходим детальный сбор анамнеза, включая тип и стадию опухоли, даты и характер проводившейся ранее химиотерапии и лучевой терапии
• Общий анализ крови, электролиты и ПТВ/АЧТВ
• Двукратный посев крови на гемокультуру (в случаях нейтропенической лихорадки - до начала антибиотикотерапии)
• Анализ мочи и посев мочи
• Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить инфильтрацию легочной ткани
• КТ головы показана при необъяснимо быстро прогрессирующей слабости или изменениях ментального статуса (для исключения метастатического поражения или отека головного мозга)
• КТ грудной клетки или радионуклидное исследование ВПО показано при подозрении на ТЭЛА
• Допплеровское исследование вен конечностей показано при подозрении на ТГВ
• Люмбальная пункция показана при подозрении на менингит, энцефалит или субарахноидальное кровоизлияние (во всех случаях перед люмбальной пункцией выполните КТ головы для исключения объемного образования в головном мозге, что позволит избежать вклинения ствола мозга)
Лечение
• Лечение основного заболевания по соответствующей программе
• Нейтропеническая лихорадка требует внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия до тех пор, пока результаты посевов не станут негативными
- пиперациллин и гентамицин
- пиперациллин и ципрофлоксацин
- цефалоспорин III поколения + гентамицин ± ванкомицин
- цефалоспорин IV поколения (монотерапия)
- пенициллин с антипенициллиназной активностью
- имипенем ± ванкомицин
- при персистировании лихорадки добавьте антигрибковые средства
- дальнейшая терапия может включать колониестимулирующий фактор G или GM для стимуляции образования лейкоцитов
• Анемия: гемотрансфузия - при наличии симптомов анемии при Нb <80 г/л
• Тромбоцитопения: трансфузия тромбоцитной массы - при снижении числа Тр <10*109/л или <50*109/л и спонтанном кровотечении
• ТГВ или ТЭЛА требуют внутривенного введения гепарина с переходом на варфарин
- при противопоказаниях к антикоагуляционной терапии - установка кавафильтра
Важные замечания
• Большинство пациентов нуждаются в госпитализации
• Критерии для госпитализации:
- лихорадка на фоне нейтропении
- тяжелая анемия (Нb <80 г/л)
- ТЭЛА или свежий тромбоз
- изменения ментального статуса
- персистирующая рвота
- выраженные метаболические расстройства
• Выписка из приемного отделения допустима при стабильности гемодинамики, отсутствии лихорадки, способности естественно питаться и малой вероятности ТЭЛА и ТГВ
• При нейтропенической лихорадке результаты бактериологических исследований часто оказываются негативными; несмотря на это, в связи с возможностью быстрого прогрессирования инфекции и сепсиса, всегда требуется эмпирическая антибиотикотерапия