Пневмоторакс
Этиология и патофизиология
- Наличие свободного газа в плевральной полости
- Выделяют спонтанный, травматический и ятрогенный пневмоторакс
- Первичный спонтанный пневмоторакс не связан с каким-либо заболеванием легких и обычно обусловлен разрывом субплеврально расположенной кисты легкого; чаще всего встречается у молодых здоровых мужчин астенической конституции и у курильщиков
- Вторичный спонтанный пневмоторакс связан с тяжелой легочной патологией (такой, например, как ХОБЛ, инфекция или рак)
- Травматический пневмоторакс развивается при проникающем ранении или тупой травме грудной клетки
- Принято выделять простой (закрытый) пневмоторакс, открытый пневмоторакс (когда связь между плев-ральной полостью и атмосферой сохранена) и напряженный пневмоторакс. В последнем случае в результате клапанного механизма внутриплевральное давление нарастает, что приводит к более выраженному коллапсу легкого, смещению средостения и на-рушению венозного возврата к сердцу
- Факторами риска пневмоторакса являются травма, анамнез табакокурения, генетическая предрасположенность (например, синдром Марфана, дефицит α1-антитрипсина) и резкие перепады атмосферного давления.
Дифференциальный диагноз
- Пневмония
- ТЭЛА
- Обострение ХОБЛ
- Приступ БА
- Плеврит
- Инфаркт миокарда
- Перикардит
- Расслоение аорты
- Перелом ребра
- Растяжение мышц
- Диафрагмальная грыжа
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Острый живот (например, при холецистите, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки)
Симптоматика
- Боль в грудной клетке (острая плевритическая боль, локализующаяся на пораженной стороне)
- Одышка и тахипноэ
- У некоторых больных – кашель
- Тахикардия
- Ослабление голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхания на пораженной стороне
- Могут выявляться симптомы респираторного дистресса или дыхательной недостаточности, особенно у пациентов с предшествующей патологией легких
- Напряженный пневмоторакс: артериальная гипотония, отсутствие дыхания, расширение яремных вен, отклонение трахеи (в сторону, противоположную локализации поражения), потливость, цианоз.
Диагностика
- О наличии пневмоторакса следует всегда подумать при травме грудной клетки или анамнестических указаниях на клинически явную патологию легких
- Рентгенологическое исследование грудной клетки часто позволяет подтвердить диагноз:
- наличие тонкой тени плевры
- отсутствие легочного рисунка латеральнее этой полосы
- визуализация пневмоторакса облегчается при вертикальном положении пациента и выполнении исследования на высоте вдоха
- иногда может помочь рентгенологическое исследование в латеропозиции (пораженная сторона должна быть сверху)
- КТ грудной клетки является очень чувствительным исследованием и позволяет выявить даже незначительный пневмоторакс, не диагностированный при рутинном РИ грудной клетки
- Исследование газового состава артериальной крови позволяет выявить гипоксемию, развивающуюся вследствие нарушения вентиляционно-перфузионного отношения
- Диагноз напряженного пневмоторакса ставят, прежде всего, на основании клинических данных; это состояние является истинно неотложным и требует немедленного лечения. Диагноз подтверждается, если при пункции плевральной полости слышен звук выходящего воздуха, а после ее завершения наблюдается отчетливое улучшение гемодинамических показателей.
Лечение
- Оксигенотерапия позволяет ускорить реабсорбцию воздуха (в обычных условиях реабсорбции подвергается примерно 1,25% объема воздуха в сутки; дыхание 100% кислородом позволяет увеличить эту цифру в 4 раза)
- Лечение пневмоторакса может подразумевать лишь пассивное наблюдение, катетерную аспирацию воздуха или установку плеврального дренажа
- Первичный спонтанный пневмоторакс:
- при коллапсе легкого менее 15% от исходного объема и минимальных клинических симптомах достаточно простого наблюдения с помощью повторных рентгенологических исследований грудной клетки
- при коллапсе легкого на 15-30% от исходного объема или нарастающем пневмоторакс можно попытаться провести катетерную аспирацию воздуха; при безуспешности этого требуется установка плеврального дренажа
- при коллапсе легкого более 30% от исходного объема требуется безотлагательная установка плеврального дренажа
- Вторичный спонтанный пневмоторакс более опасен, чем первичный (так как функциональный резерв легких снижен из-за хронического заболевания); чаще всего требуется дренирование плевральной полости
- Травматический пневмоторакс чаще всего также требует дренирования плевральной полости (за исключением случаев незначительного пневмоторакса, когда воздух реабсорбируется самостоятельно).
- Напряженный пневмоторакс требует немедленной декомпрессии плевральной полости с помощью толстой иглы и последующей установки плеврального дренажа.
Важные замечания
- Здоровые молодые пациенты с незначительным пневмотораксом при отсутствии клинических симптомов и тяжелых сопутствующих легочных заболеваний могут быть выписаны в том случае, если повторное рентгенологическое исследование через 6 ч после поступления не выявляет прогрессирования пневмоторакса.
- Пациенты с установленным плевральным дренажем, большим или прогрессирующим пневмотораксом нуждаются в госпитализации для лечения и рентгенологического наблюдения.
- Госпитализация необходима также и при наличии сопутствующей легочной патологии и снижении функционального резерва легких.
- Спонтанный пневмоторакс рецидивирует примерно в половине случаев.
- Для предотвращения рецидивов пневмоторакса могут потребоваться такие вмешательства, как плевродез, торакоскопия или хирургическая операция.