Венозный тромбоз
Этиология и патофизиология
- При поверхностном венозном тромбозе (ПВТ) в процесс вовлекаются поверхностные вены верхних или нижних конечностей (v. cephalica, v. basilica).
- При тромбозе глубоких вен (ТГВ) поражаются глубокие вены.
- К тромбообразованию предрасполагают три основных фактора: повреждение сосуда, стаз крови и гиперкоагуляция (триада Вирхова).
- повреждение сосуда может развиться при хирургическом вмешательстве (особенно при ортопедических, торакальных, абдоминальных и урологических операциях), травме (например, при переломах крупных костей), установке центрального венозного катетера.
- стазу крови способствуют обездвиженность (например, при длительных путешествиях, после хирургических вмешательств), отеки (например, при сердечной недостаточности).
- гиперкоагуляция развивается при беременности, злокачественных новообразованиях (особенно при опухолях поджелудочной железы, легких и молочной железы) и некоторых других состояниях (например, при приеме эстрогенов, антифосфолипидном синдроме, дефиците С-реактивного белка и протеина S).
Дифференциальный диагноз
- Целлюлит.
- Травма / кровоизлияние в мышцы.
- Разрыв подколенной кисты.
- Лимфостаз (лимфедема).
- Артриты, тендиниты.
- Постфлебитический синдром (расширение вены вследствие разрушения венозных клапанов в результате предшествующего тромбоза глубоких вен - наблюдается в 60% случаев тромбоза глубоких вен).
- Сердечная недостаточность.
- Нефротический синдром.
- Цирроз печени.
- Гипоальбуминемия.
Симптоматика
- Поверхностный венозный тромбоз: набухание, эритема, и увеличение кожной температуры в области пораженного участка вены. Пальпаторно - лентовидное (иногда болезненное) уплотнение по ходу вены.
- Тромбоз глубоких вен:
- может протекать бессимптомно.
- асимметричный отек конечности, эритема, увеличение кожной температуры, напряжение мышц.
- расширение венозных коллатералей.
- phlegmasia cerulea dolens (цианоз конечности вследствие увеличения экстракции кислорода тканями).
- phlegmasia alba dolens (бледность конечности вследствие увеличения интерстициального давления и механического сдавления сосудов).
Диагностика
- Поверхностный венозный тромбоз: для правильной диагностики обычно бывает достаточно физикального исследования; другие методы исследования применяются для исключения сопутствующего тромбоза глубоких вен.
- Тромбоз глубоких вен:
- физикальное исследование малоинформативно.
- дуплексная ультрасонография вен высокочувствительна и специфична в отношении выявления тромбоза глубоких вен проксимальных участков вен, однако менее чувствительна для тромбоза глубоких вен вен голени (если у пациента с симптоматикой тромбоза глубоких вен ультрасонография имеет негативный результат, исследование необходимо повторить через 5-7 дней).
- EUSA D-димер является чувствительным (80%), но неспецифичным признаком тромбоза глубоких вен; самостоятельного значения для диагностики тромбоза глубоких вен не имеет.
- МРТ позволяет диагностировать тромбоз верхней и нижней полых вен, вен таза.
- рентгеноконтрастная венография в настоящее время используется редко в связи с инвазивностью.
- у лиц с тромбозом глубоких вен, не имеющих в анамнезе хирургических вмешательств или очевидных факторов риска, требуется исследование коагуляции.
Лечение
- Поверхностный венозный тромбоз.
- приподнятое положение конечности, тепловые компрессы, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) при наличии боли.
- если тромбоз локализуется вблизи устьев глубоких вен, подумайте о назначении антикоагулянтов
- Тромбоз глубоких вен: для предотвращения нарастания тромбоза и ТЭЛА (тромбоэмболии лёгочной артерии) необходима системная ант.икоагулянтная терапия.
- начните внутривенное введение простого гепарина или подкожное введение низкомолекулярных гепаринов.
- параллельно может быть начата терапия варфарином.
- прекратите гепаринотерапию через 48 ч после того, как МНО достигнет 2,0 (прием варфарина транзиторно усиливает коагуляцию, поэтому до истечения этого срока гипокоагуляция не достигнута).
- при первичном идиопатическом тромбозе глубоких вен или при тромбозе глубоких вен, имеющем установленную причину, терапию варфарином продолжайте 3-6 мес.
- неопределенно длительная терапия варфарином необходима при повторных идиопатических тромбозах глубоких вен или в тех случаях, когда сохраняются факторы риска этого заболевания (например, гиперкоагуляция).
- для предотвращения ТЭЛА в нижнюю полую вену может быть установлен кава-фильтр. Показаниями являются наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии, ее неэффективность (например, эпизод ТЭЛА, развившийся несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию) или наличие других тяжелых заболеваний легких.
Важные замечания
- Поверхностный венозный тромбоз встречается часто и часто исчезает самостоятельно.
- Госпитализация не требуется; направьте пациента под временное амбулаторное наблюдение для исключения нарастания тромбоза.
- Тромбоз глубоких вен требует госпитализации при наличии тяжелой сопутствующей патологии, невозможности проведения амбулаторной антикоагулянтной терапии или ее контроля.
- В остальных случаях неосложненного тромбоза глубоких вен после подкожной инъекции низкомолекулярных гепаринов и назначения варфарина направьте пациента под тщательное амбулаторное наблюдение.
- Риск ТЭЛА при изолированном тромбозе глубоких вен вен голеней не увеличен и назначать антикоагулянты не требуется (повторите ультрасонографию через 5-7 дней для выявления распространения тромбоза глубоких вен, что потребует изменения тактики лечения).