Кровохарканье
Этиология и патофизиология
- Отхаркивание крови, выделяющейся ниже голосовых связок
- Тактика лечения и госпитализация пациента определяется выраженностью кровохарканья
- Термином «массивное кровохарканье» различные авторы обозначают выделение при кашле более 100-500 мл крови в сутки (зачастую пациенты не могут точно определить объем выделившейся крови)
- Причинами кровохарканья в большинстве случаев являются онкологические или неспецифические инфекционные заболевания легких
- Чаще всего (почти в 90% случаев) источником кровотечения является ветвь бронхиальной артерии с высоким артериальным давлением; кровотечение из легочных сосудов, давление в которых невысокое, встречается намного реже
- Кровь накапливается в альвеолах, что приводит к нарушению газообмена
- Почти в 30% случаев установить причину кровохарканья не удается
Дифференциальный диагноз
- Инфекционные заболевания: бронхит (50% случаев), туберкулез (5% случаев), пневмония, грибковые или паразитарные заболевания, абсцесс
- Рак легкого (10-20% случаев)
- Сосудистая патология: ТЭЛА, разрыв аневризмы грудного отдела аорты артериовенозная фистула, СКВ, болезни Вегенера, Гудпасчера
- Коагулопатия или применение антикоагулянтов
- Травма/инструментальное обследование
- Инородное тело
- Хроническая СН
- Митральный стеноз
- Бронхоэктазы
- «Ложное» кровохарканье (например, при кровотечении из верхних отделов ЖКТ или носоглотки)
Симптоматика
- Может проявляться наличием прожилок крови в мокроте или выделением «чистой» крови
- Крепитация в легких
- Сопутствующие симптомы обусловлены этиологией кровохарканья
- пневмония и острый бронхит: кашель с гнойной мокротой, лихорадка
- хронический бронхит и бронхоэктазы: «хронический» кашель
- туберкулез и рак легкого: лихорадка, потеря веса, потливость по ночам
- новообразование трахеи и гортани или инородное тело: стридор
- васкулиты: патология почек и гематурия
- Массивное кровохарканье может сопровождаться развитием артериальной гипотонии и шока
Диагностика
- Развернутый анализ крови, мочи, исследование электролитов сыворотки и коагулограмма необходимы только в случае массивного кровохарканья
- Немедленно определите группу крови и резус-фактор
- Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить патологию паренхимы легких (уплотнение, участки распада, инфильтративные изменения) и определить локализацию источника кровотечения
- КТ легких дает возможность получить более детальную информацию о локализации источника кровотечения и характере патологического процесса; она, однако, может быть выполнена только у стабильных пациентов
- Исследование мокроты (окраска по Граму, исследование кислотоустойчивости микобактерий, посев и цитология) также может быть полезным, однако его диагностическая ценность относительно невелика, а его результаты не влияют на тактику ведения пациента
- Бронхоскопия может быть не только диагностической, но и лечебной (когда производится баллонная тампонада источника кровотечения или локальное введение вазоконстрикторов); это исследование выполняется неотложно только при массивном кровохарканье
- Алгоритм действий при массивном кровохарканье включает:
- при продолжающемся кровотечении - экстренная бронхоскопия
- при стабильности состояния и отсутствии кровотечения - КТ грудной клетки, после чего - экстренная бронхоскопия
Лечение
- При массивном кровохарканье требуется неотложное лечение:
- обеспечьте проходимость дыхательных путей, начните оксигенотерапию
- обеспечьте венозный доступ (лучше использовать 2 катетера большого диаметра)
- придайте пациенту вынужденное положение лежа на том боку, со стороны которого находится источник кровотечения (чтобы предотвратить затекание крови в другое легкое)
- при необходимости - интубация трахеи; для предотвращения попадания крови в «здоровое» легкое трубка может быть установлена в его главный бронх
- при необходимости - трансфузия тромбоцитной массы и/или крови; коррекция нарушений коагуляции с помощью плазмотрансфузии
- при продолжающемся кровотечении - экстренная бронхоскопия для баллонирования источника кровотечения или введения вазоконстрикторов
- в некоторых случаях персистирующего кровотечения требуется проведение артериографии и эмболизации сосуда или неотложного оперативного вмешательства
- При незначительном кровохарканьи требуется лечение только заболевания, ставшего его причиной; в части случаев показана амбулаторная бронхоскопия
Важные замечания
- Стабильные пациенты с незначительным кровохарканьем и нормальными данными рентгенологического исследования легких могут быть выписаны под тщательное амбулаторное наблюдение
- Пациенты с факторами риска (возраст >40, курение, потеря веса, анемия) требуют наблюдения и бронхоскопии для исключения рака легкого
- При массивном (даже прекратившемся) кровохаркании требуется госпитализация в ОРИТ
- Массивное кровохарканье - неотложная ситуация (смертность - 30%); смерть обычно наступает от асфиксии вследствие заполнения альвеол кровью и развития гипоксемии
- Госпитализация также необходима при незначительном кровохаркании вследствие туберкулеза, бронхоэтазов или грибковых заболевай