» » Кровохарканье

Кровохарканье

Этиология и патофизиология

  1. Отхаркивание крови, выделяющейся ниже голосовых связок
  2. Тактика лечения и госпитализация пациента определяется выраженностью кровохарканья
  3. Термином «массивное кровохарканье» различные авторы обозначают выделение при кашле более 100-500 мл крови в сутки (зачастую пациенты не могут точно определить объем выделившейся крови)
  4. Причинами кровохарканья в большинстве случаев являются онкологические или неспецифические инфекционные заболевания легких
  5. Чаще всего (почти в 90% случаев) источником кровотечения является ветвь бронхиальной артерии с высоким артериальным давлением; кровотечение из легочных сосудов, давление в которых невысокое, встречается намного реже
  6. Кровь накапливается в альвеолах, что приводит к нарушению газообмена
  7. Почти в 30% случаев установить причину кровохарканья не удается

Кровохарканье
Дифференциальный диагноз

  1. Инфекционные заболевания: бронхит (50% случаев), туберкулез (5% случаев), пневмония, грибковые или паразитарные заболевания, абсцесс
  2. Рак легкого (10-20% случаев)
  3. Сосудистая патология: ТЭЛА, разрыв аневризмы грудного отдела аорты артериовенозная фистула, СКВ, болезни Вегенера, Гудпасчера
  4. Коагулопатия или применение антикоагулянтов
  5. Травма/инструментальное обследование
  6. Инородное тело
  7. Хроническая СН
  8. Митральный стеноз
  9. Бронхоэктазы
  10. «Ложное» кровохарканье (например, при кровотечении из верхних отделов ЖКТ или носоглотки)

Симптоматика

  1. Может проявляться наличием прожилок крови в мокроте или выделением «чистой» крови
  2. Крепитация в легких
  3. Сопутствующие симптомы обусловлены этиологией кровохарканья
    • пневмония и острый бронхит: кашель с гнойной мокротой, лихорадка
    • хронический бронхит и бронхоэктазы: «хронический» кашель
    • туберкулез и рак легкого: лихорадка, потеря веса, потливость по ночам
    • новообразование трахеи и гортани или инородное тело: стридор
    • васкулиты: патология почек и гематурия
  4. Массивное кровохарканье может сопровождаться развитием артериальной гипотонии и шока

Диагностика

  1. Развернутый анализ крови, мочи, исследование электролитов сыворотки и коагулограмма необходимы только в случае массивного кровохарканья
  2. Немедленно определите группу крови и резус-фактор
  3. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить патологию паренхимы легких (уплотнение, участки распада, инфильтративные изменения) и определить локализацию источника кровотечения
  4. КТ легких дает возможность получить более детальную информацию о локализации источника кровотечения и характере патологического процесса; она, однако, может быть выполнена только у стабильных пациентов
  5. Исследование мокроты (окраска по Граму, исследование кислотоустойчивости микобактерий, посев и цитология) также может быть полезным, однако его диагностическая ценность относительно невелика, а его результаты не влияют на тактику ведения пациента
  6. Бронхоскопия может быть не только диагностической, но и лечебной (когда производится баллонная тампонада источника кровотечения или локальное введение вазоконстрикторов); это исследование выполняется неотложно только при массивном кровохарканье
  7. Алгоритм действий при массивном кровохарканье включает:
    • при продолжающемся кровотечении - экстренная бронхоскопия
    • при стабильности состояния и отсутствии кровотечения - КТ грудной клетки, после чего - экстренная бронхоскопия

Лечение

  1. При массивном кровохарканье требуется неотложное лечение:
    • обеспечьте проходимость дыхательных путей, начните оксигенотерапию
    • обеспечьте венозный доступ (лучше использовать 2 катетера большого диаметра)
    • придайте пациенту вынужденное положение лежа на том боку, со стороны которого находится источник кровотечения (чтобы предотвратить затекание крови в другое легкое)
    • при необходимости - интубация трахеи; для предотвращения попадания крови в «здоровое» легкое трубка может быть установлена в его главный бронх
    • при необходимости - трансфузия тромбоцитной массы и/или крови; коррекция нарушений коагуляции с помощью плазмотрансфузии
    • при продолжающемся кровотечении - экстренная бронхоскопия для баллонирования источника кровотечения или введения вазоконстрикторов
    • в некоторых случаях персистирующего кровотечения требуется проведение артериографии и эмболизации сосуда или неотложного оперативного вмешательства
  2. При незначительном кровохарканьи требуется лечение только заболевания, ставшего его причиной; в части случаев показана амбулаторная бронхоскопия

Важные замечания

  1. Стабильные пациенты с незначительным кровохарканьем и нормальными данными рентгенологического исследования легких могут быть выписаны под тщательное амбулаторное наблюдение
  2. Пациенты с факторами риска (возраст >40, курение, потеря веса, анемия) требуют наблюдения и бронхоскопии для исключения рака легкого
  3. При массивном (даже прекратившемся) кровохаркании требуется госпитализация в ОРИТ
  4. Массивное кровохарканье - неотложная ситуация (смертность - 30%); смерть обычно наступает от асфиксии вследствие заполнения альвеол кровью и развития гипоксемии
  5. Госпитализация также необходима при незначительном кровохаркании вследствие туберкулеза, бронхоэтазов или грибковых заболевай


 

KindMed.Ru
Добрая медицина