Бронхиальная астма
Этиология и патофизиология
- Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся наличием бронхиальной гиперреактивности и обратимой обструкцией дыхательных путей
- Причинами обострения БА могут быть воздействия аллергенов внешней среды (триггеров), физическая нагрузка, инфекция, лихорадка или несоблюдение пациентом режима приема лекарственных средств
- Астматическим статусом называют жизнеугрожающий приступ БА, не уступающий общепринятой начальной терапии
- Иммунная реакция (при экзогенной или атопической БА) начинается с активации тучных клеток, приводящей к высвобождению гистамина, лейкотриенов, простагландинов и тромбоксана А2. В результате этого активируются нейтрофилы, эозинофилы и клетки мононуклеарного ряда, что способствует прогрессированию бронхообструкции, воспалительной реакция бронхиальной стенки и продукции слизи
- Неиммунная реакция (при эндогенной астме) приводит к бронхоконстрикции без активации описанного выше иммунного механизма (например, при воздействии холода, физической нагрузки, респираторных инфекций, воздушных поллютантов или лекарственных средств)
Дифференциальный диагноз
- Пневмония
- ТЭЛА
- Обострение ХОБЛ
- Бронхит
- Бронхиолит
- Пневмоторакс
- Аллергический пневмонит (альвеолит)
- Хроническая СН
- Аллергическая реакция или ангионевротичесхий отек Квинке
- Дискинезия голосовых связок
- Карциноидная опухоль
- Инородное тело дыхательных путей
- Острый приступ тревожно-депрессивных расстройств психики
Симптоматика
- Классическая триада симптомов включает кашель, одышку и свистящие хрипы
- Чувство стеснения в грудной клетке
- Потливость
- Тахипноэ, тахикардия
- Участие в дыхании дополнительной мускулатуры, раздувание крыльев носа
- При тяжелой бронхообструкции свистящие хрипы могут отсутствовать (вследствие сниженной скорости воздушного потока)
- При тяжелом приступе БА отмечается также неспособность говорить, снижение скорости воздушного потока у рта, острая эмфизема легких, нарушения сознания (вследствие гипоксии) и парадоксальный пульс (падение АД более чем на 10 мм рт.ст. при вдохе)
Диагностика
- Наилучшим способом определения степени бронхиальной обструкции является исследование функции внешнего дыхания (ФВД), при неотложной ситуации для этого можно использовать пикфлуометр
- выполните исследование сразу после поступления больного, а также - до и после любого терапевтического вмешательства
- у молодых взрослых нормальная пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет 400-600; значение ПСВ в пределах 100-300 указывает на обострение БА средней тяжести, а <100 - на тяжелое обострение
- Необходим постоянный мониторинг рО2 (пульсоксиметрия)
- Рентгенологическое исследование грудной клетки
- необходимо во всех случаях впервые выявленной БА, при наличии лихорадки, подозрении на пневмонию или иную патологию легких, а также при неэффективности начальной терапии
- может выявить гипервоздушность легочной ткани или ателектазы, развившиеся вследствие обструкции бронхов вязкой мокротой
- Исследование газового состава крови показано при среднетяжелом или тяжелом обострении БА;
- может выявить гипоксию и респираторный алкалоз (снижение рСО2)
- нормальное или повышенное рСО2 указывает на тяжелую обструкцию или утомление дыхания и риск дыхательной недостаточности
- При подозрении на пневмонию необходим развернутый общий анализ крови (помните, что применение ГКС само по себе может привести к увеличению числа лейкоцитов при отсутствии инфекции)
Лечение
- Оксигенотерапия
- Может потребоваться неинвазивная вентиляция под положительным давлением или эндотрахеальная интубация
- Бронходилататоры через небулайзер или ингалятор:
- короткодействующие β-агонисты (например, албутерол)
- ингаляционные холинолитики (ипратропиум бромид)
- Основной ударной терапевтической силой являются ГКС, однако их эффект развивается только через 2-6 ч:
- при легком обострении БА обычно назначаются пероральные ГКС коротким курсом
- среднетяжелое и тяжелое обострение БА, как правило, требует внутривенного введения ГКС (однако имеются данные о том, что оральные ГКС не менее эффективны, чем препараты, вводимые внутривенно)
- У детей со среднетяжелым или тяжелым обострением БА парентерально вводят сульфат магния (показано, что это позволяет снизить риск необходимости эндотрахеальной интубации)
- При среднетяжелом или тяжелом обострении БА применяется также дыхание кислородно-гелиевой смесью (что также позволяет снизить риск необходимости эндотрахеальной интубации)
- Инъекции адреналина или тербугалина применяются только при критическом состоянии больного, когда другие меры оказываются неэффективными
- Модификаторы синтеза лейкотриенов, кромолин и метилксантиновые производные при обострении БА не применяются (так как их эффект развивается слишком медленно)
Важные замечания
- Местонахождение пациента зависит от анамнеза, ответа на лечение и доступности медицинской помощи
- Ранняя выписка возможна при хорошем ответе на медикаментозную терапию (ПСВ не менее 70% от должной или наилучшей для данного больного) при возможности последующего амбулаторного контроля (после выписки требуется закончить 5-7-дневный курс оральных ГКС)
- При ПСВ 40% требуется дальнейшее наблюдение
- Госпитализация необходима, если ПСВ остается сниженной <40% в течение 4 ч (кроме того, она показана при значительной тахикардии, частых приступах БА или интубации в анамнезе или при наличии пневмонии)
- При нарушениях сознания, остановке дыхания, интубации, гиперкапнии или аритмиях сердца необходима госпитализация в ОРИТ