Обострение ХОБЛ
Этиология и патофизиология
- ХОБЛ характеризуется прогрессирующей и необратимой деструкцией и обструкцией дыхательных путей в результате хронического бронхита и эмфиземы различной степени выраженности
- при эмфиземе легких наблюдается деструкция стенок альвеол, потеря эластичности и повышение их воздушности, а также коллапс бронхов
- хронический бронхит характеризуется наличием хронического эндобронхиального воспаления, приводящего к постепенному сужению просвета бронхов (вследствие гипертрофии стенки бронха, гиперсекреции слизи и снижения мукоцилиарного клиренса)
- другими компонентами бронхиальной обструкции являются также бронхоспазм и отек слизистой оболочки бронхов
- нередко у пациентов имеются также бронхоэктазы и/или БА
- Снижение МОД и увеличение работы системы дыхания (вследствие повышения сопротивления дыхательных путей и нарушения вентиляционно-перфузионного отношения) приводит к гиповентиляции альвеол, развитию гипоксемии и гиперкапнии
- Обострение ХОБЛ может быть обусловлено инфекцией, воздействием факторов внешней среды или идиопатическим и обычно проявляется значительным респираторным дистрессом
- Основной причиной ХОБЛ является хроническое табакокурение
Дифференциальный диагноз
- Хроническая СН
- Острый коронарный синдром
- Бронхиальная астма
- Острый бронхит
- Пневмония
- Бронхоэктатическая болезнь
- ТЭЛА
- Пневмоторакс
- Рестриктивные заболевания легких
Симптоматика
- Одышка (при физической нагрузке или в покое)
- Тахипноэ
- Свистящие хрипы
- Смыкание губ при выдохе
- Участие в дыхание дополнительной дыхательной мускулатуры
- Лихорадка - при наличии пневмонии или бронхита
- Цианоз
- Продуктивный кашель
- Снижение интенсивности воздушного потока у рта
- Гипоксия (проявляющаяся тахипноэ, тахикардией, цианозом и тревожным состоянием психики)
- Гиперкапния (проявляющаяся спутанностью сознания, тремором и поверхностным дыханием)
Диагностика
- При пульсоксиметрии может быть обнаружена гипоксемия (у пациентов с ХОБЛ гипоксемия может носить хронический характер; при этом даже вне обострения сатурация по кислороду ниже 90%)
- Исследование газов артериальной крови:
- в ранней стадии заболевания единственным признаком может быть только гипоксемия
- может отмечаться респираторный алкалоз (вследствие гипервентиляции) или респираторный ацидоз (из-за сниженной вентиляции, недостаточной для удаления нужного объема СО2)
- увеличение рСО2 и снижение рО2 (иногда даже вне обострения)
- прогрессирующие изменения рСО2 или рО2 указывают на необходимость эндотрахеальной интубации
- Рентгенологическое исследование грудной клетки: «хроническими» изменениями являются повышенная прозрачность легочных полей, увеличение сагиттального размера грудной клетки, уплощение и более низкое расположение куполов диафрагмы, маленькие размеры сердца; рентгенологическое исследование позволяет выявить пневмонию
- Определение сывороточных уровней натрийуретического фактора типа В (повышен при хронической СН и нормален при ХОБЛ), активности кардиоспецифических ферментов, электролитов и теофиллина
- ЭКГ - для исключения ишемии миокарда; для ХОБЛ характерны сниженный вольтаж QRS, перегрузка или гипертрофия правых отделов
Лечение
- Оксигенотерапия должна быть назначена во всех случаях
- титруйте дозу кислорода так, чтобы РаО2 составляло не менее 60 мм рт.ст. (сатурация по кислороду - не менее 90%)
- увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси может привести к небольшому повышению РаСО2 вследствие увеличения мертвого пространства (нарушение вентиляционно-перфузионного отношения) и транзиторному подавлению дыхательного центра
- Немедленно должна быть начата ингаляция бронходилататоров (антихолинергические средства обладают более выраженным эффектом, чем β-агонисты, однако наиболее выраженная бронходилатация достигается при применении комбинации этих средств)
- В некоторых случаях определенный эффект могут оказать ГКС
- Должны быть назначены антибиотики (азитромицин, доксициклин), особенно при тяжелом обострении ХОБЛ
- Метилксантины (например, теофиллин) при обострении ХОБЛ неэффективны
- Может потребоваться вентиляционная поддержка:
- неинвазивная механическая вентиляция с постоянно повышенным давлением (СРАР) или двухуровневая вентиляция с повышенным давлением (BiPAP) может помочь избежать интубации трахеи
- при наличии дыхательной недостаточности показана оротрахеальная интубация
Важные замечания
- Госпитализация необходима почти во всех случаях, особенно при тяжелом обострении, неэффективности амбулаторного лечения, наличии сопутствующей патологии или существенном снижении повседневной активности
- Госпитализация в ОРИТ необходима для интубированных пациентов, а также при прогрессивно ухудшающейся функции легких, нарушениях сознания или неэффективности начальной терапии
- Ранняя выписка возможна в случае хорошего ответа на начальную терапию при наличии возможности организации домашней ингаляции кислорода и бронходилататоров и тщательного амбулаторного наблюдения
- Крайне необходим полный отказ от курения