KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Повреждения органов мочеполовой системы (МПС) имеются примерно у 5% пациентов с травмой (у детей вероятность повреждения этих органов выше).
• повреждения почек составляют около 80% всех травм мочеполовой системы.
• остальные 20% составляют повреждения мочевого пузыря, уретры, мочеточников, полового члена, яичек, простаты.
• Повреждения органов мочеполовой системы часто сочетаются с переломами поясничных или крестцовых позвонков или костей таза.
• Для определения лечебной тактики следует установить степень тяжести повреждения почек (при помощи методик диагностической визуализации или диагностического хирургического вмешательства).
• I степень: контузионное повреждение почки или подкапсульная гематома без разрыва.
• II степень: разрыв длиной менее 1 см или забрюшинная гематома, не увеличивающаяся в размерах.
• III степень: разрыв длиной более 1 см или повреждение коллекторной системы почки.
• IV степень: разрыв капсулы, распространившийся на чашечно-лоханочную систему, или повреждение почечных сосудов (тромбоз, разрыв).
• V степень: размозжение почки или отрыв ее от сосудистой ножки.

Симптоматика

• О повреждении органов мочеполовой системы могут свидетельствовать присутствие крови на нижнем белье, гематома или экхимозы на коже промежности, ушиб ягодицы, ослабление тонуса сфинктера прямой кишки, пальпаторные изменения со стороны предстательной железы, разрывы слизистой оболочки прямой кишки или истечение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала.
• Повреждение почки: боль в боку, болезненность поясничного отдела при пальпации или экхимозы на коже области поясницы (повреждения сосудов почек могут не давать клинической симптоматики).
• Повреждение мошонки: экхимозы, болезненность яичек при пальпации.
• Повреждение уретры: истечение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, высоко расположенная предстательная железа при ректальном исследовании, гематома полового члена или мошонки, могут быть обнаружены сопутствующие переломы костей таза.
• Повреждение яичек: гематоцеле.

Диагностика

• Результаты общего анализа мочи позволяют оценить необходимость проведения дальнейших диагностических мероприятий
• макрогематурия является показанием для дальнейшего диагностического поиска с использованием методов диагностической визуализации
• микрогематурия (более 5 эритроцитов в п/з микроскопа) является показанием для дальнейшего обследования лишь в случае децелерационной травмы (высокий риск повреждения сосудов), артериальной гипотензии, проникающего ранения, переломов костей таза; у детей углубленное обследование показано при гематурии, превышающей 50 эритроцитов в п/з
• КГ-сканирование с контрастированием позволяет диагностировать повреждения почек и определять степень их тяжести, выявлять повреждения почечных сосудов и сопутствующие травмы.
• Уретрография (катетер вводится в мочеиспускательный канал на глубину 2 см, после чего инъецируется контраст): рентгенографическим признаком повреждения уретры является выход контраста за пределы мочеиспускательного канала.
• Цистография (контраст вводится в мочевой пузырь по катетеру Фолея): рентгенографическим признаком повреждения мочевого пузыря также служит обнаружение контраста за пределами его контуров.
• Внутривенная пиелография тоже позволяет диагностировать повреждения уретры, однако используется это исследование редко.
• Область применения ангиографии ограничена диагностикой повреждений почечных сосудов в случае сомнительных результатов КТ.
• Рентгенография таза позволяет диагностировать переломы поясничных позвонков или костей таза, которые могут сочетаться с повреждениями органов мочеполовой системы.

Дифференциальный диагноз

• Травма почки: контузионое повреждение (90% травм почки), разрыв, гематома, повреждение или тромбоз почечных сосудов, отрыв почки.
• Пересечение мочеточника.
• Мочевой пузырь: контузионное повреждение, разрыв.
• Уретра: частичное или полное пересечение.
• Повреждение полового члена или мошонки.
• Травматический разрыв пещеристых тел (перелом полового члена).

Лечение

• Перед установкой мочевого катетера Фолея следует исключить повреждение мочеиспускательного канала, для чего проводят физикальное исследование или применяют методы инструментальной диагностики.
• Травма почки
• I и II степени тяжести: консервативное лечение.
• III и IV степени тяжести: больного также пытаются вести консервативно, осуществляя динамический контроль за показателями крови, обеспечивая постельный режим и проводя повторные инструментальные исследования.
• показания к нефрэктомии могут возникнуть в случае проникающего ранения почки, неконтролируемого кровотечения, повреждения почечных сосудов, разрыва почки (V степень тяжести) или массивного пропитывания мочой окружающих тканей.
• Повреждения мочеточника: требуется хирургическое устранение дефекта.
• Травма мочевого пузыря: в случае разрыва внутрибрюшинного участка мочевого пузыря требуется хирургическое вмешательство, при повреждении внебрюшинного отдела больных можно вести консервативно, при условии установки катетера Фолея и повторной цистографии, позволяющей в динамике следить за процессом репарации.
• Повреждение уретры: при неполных разрывах уретры ране дают возможносгь санироваться самостоятельно, для чего обеспечивают эвакуацию мочи из мочевого пузыря (проводится надлобковая цистостомия или под контролем флуороскопии устанавливается катетер Фолея); при полных разрывах требуется хирургическое вмешательство.
• Повреждения яичек или полового члена: требуется диагностическое хирургическое вмешательство и/или хирургическая коррекция дефекта.

Важные замечания

• В общем случае повреждения органов мочеполовой системы не несут непосредственной угрозы жизни пациента.
• Могут быть выписаны пациенты с неосложненной микрогематурией и с повреждениями почек I-II степени тяжести.
• Госпитализации подлежат пациенты со II-V степенью тяжести повреждения почек и лица, нуждающиеся в оперативном лечении.
• Последствиями травм верхних отделов мочеполовой системы могут быть кровотечение, мочевой перитонит, уринома (мочевая киста), недержание мочи, мочевой свищ или инфицированная гематома.
• Повреждения уретры могут осложняться структурами мочеиспускательного канала или образованием мочевых свищей.
• В случае запоздалой диагностики повреждения мочеточников или почек пациенты могут обращаться повторно, с жалобами на боль, с лихорадкой и сепсисом.