Одышка
Этиология и патофизиология
- Субъективное ощущение затруднения дыхания
- Одышка может быть обусловлена различными факторами, вызывающими несоответствие между работой системы дыхания и потребностью в кислороде
- В большинстве случаев одышка связана с заболеваниями органов дыхания или сердца
- Работы дыхательных мышц контролируется определенными областями коры и ствола головного мозга, получающими афферентную информацию от центральных и периферических хеморецепторов:
- центральные хеморецепторы прежде всего чувствительны к повышению парциального давления углекислого газа в крови (РаСО2)
- периферические хеморецепторы (расположенные в каротидных синусах) прежде всего чувствительны к понижению парциального давления кислорода (РаО2)
Дифференциальный диагноз
- Крупные дыхательные пути: новообразования, инородные тела
- Легкие: Бронхиальная астма, ХОБЛ, отек легких, бронхит, пневмония, интерстициальные болезни легких, плевральный выпот, пневмоторакс
- Сердечная патология: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тампонада перикарда, аритмия, пороки сердца, кардиомиопатия
- Сосудистая патология: ТЭЛА, легочная гипертензия, васкулит
- Нейромышечная патология: синдром Гийена-Барре, миастения, миопатия
- Другая патология: анемия, ацидоз, сепсис, беременность, отравление окисью углерода
Симптоматика
- Клиническая симптоматика варьирует в зависимости от причины
- Тахипноэ
- Тахикардия
- Участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц
- Ослабленный или патологический основной дыхательный шум, побочные дыхательные шумы
- Невозможность говорить полными фразами
- Цианоз или бледность кожи
- Стридорозное дыхание (при обструкции верхних дыхательных путей)
- Боль в грудной клетке (при ТЭЛА, травме, пневмотораксе или инфаркте миокарда)
- Лихорадка (может свидетельствовать об инфекции)
- Нарушения высших корковых функций могут указывать на выраженность гипоксии
- Ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, шумы в сердце могут указывать на наличие сердечной недостаточности
Диагностика
- Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование позволяют сузить круг диагностического поиска
- Пульсоксиметрия позволяет установить наличие и степень гипоксии
- Исследование пиковой скорости выдоха помогает выявить обструкцию дыхательных путей
- Исследование газового состава артериальной крови позволяет выявить гипоксемию и респираторный алкалоз (снижение рСО2):
- подсчитайте альвеолярно-артериальную разницу рО2 (градиент А-а рО2) : (713 • FiO2) – (РаСО2 • 1,25) – РаСО2 (в норме – при дыхании комнатным воздухом – градиент должен примерно соответствовать значению, подсчитанному по формуле: возраст/10 + 10)
- при наличии тахипноэ респираторный ацидоз (увеличение рСО2) может указывать на угрозу дыхательной недостаточности
- Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить причину одышки (например, венозный застой – при сердечной недостаточности, или затемнение – при пневмонии)
- КТ грудной клетки также позволяет идентифицировать заболевания легких и исключить ТЭЛА
- Для исключения кардиальных причин одышки необходимо выполнить ЭКГ и ЭхоКГ
- Кроме того, обычно выполняются общий анализ крови, исследование уровня мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке крови, «печеночные» функциональные тесты
Лечение
- Целью лечения является достижение адекватной оксигенации и вентиляции (РаО2 >60 мм рт.ст. при приемлемом значении рСО2)
- Назначьте оксигенотерапию
- Выполните манипуляции, позволяющие добиться адекватной вентиляции
- неинвазивная вспомогательная вентиляция с положительным давлением (СРАР или BiPAP) у ряда пациентов позволяет избежать интубации трахеи (особенно при наличии ХОБЛ или сердечной недостаточности)
- при неэффективности иных мер показаны интубация трахеи и механическая ИВЛ
- Занимайтесь лечением причины одышки:
- бронходилататоры и ГКС – при бронхиальной астме и ХОБЛ
- антибиотикотерапия – при пневмонии или других инфекционных заболеваниях
- ГКС, адреналин и Н1/Н2-гистаминоблокаторы – при анафилактических реакциях
- нитраты и петлевые диуретики – при сердечной недостаточности и отеке легких
- дренирование плевральной полости – при пневмотораксе
- аспирин, нитроглицерин, β-блокаторы или кардиоверсия – при заболеваниях сердца
- психотропные препараты – при психогенном характере одышки
Важные замечания
- Показания к госпитализации пациента зависят от причины одышки (она может потребоваться и для лечения сопутствующих заболеваний)
- При наличии гипоксемии, признаков утомления дыхания или необходимости механической ИВЛ госпитализации требуется всегда