Сердечная недостаточность
Этиология и патофизиология
- Неспособность сердца поддерживать адекватный сердечный выброс
- поражение миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатия, аритмия
- поражение эндокарда: клапанные пороки, разрыв клапана
- поражение перикарда: констриктивные процессы или тампонада
- Миокардиальная сердечная недостаточность может быть подразделена на систолическую (неспособность к выбросу крови) и диастолическую (неспособность к адекватному наполнению кровью в диастолу)
- систолическая дисфункция (встречается наиболее часто) приводит к снижению сократимости миокарда и фракции выброса.
- диастолическая дисфункция связана с нарушением способности к адекватному расслаблению, что приводит к снижению наполнения желудочков (фракция выброса может быть нормальной)
- Левожелудочковая сердечная недостаточность проявляется симптомами застоя крови в легких
- Правожелудочковая сердечная недостаточность часто вторична по отношению к левожелудочковой, однако может наблюдаться и изолированно (например, при инфаркте миокарда правого желудочка)
- сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом развивается при неспособности сердца удовлетворить резко увеличенные потребности тканей (например, при тиреотоксикозе, сепсисе, анемии)
Дифференциальный диагноз
- Кардиальные причины: ишемия, пороки сердца, разрыв клапана, расслоение аорты, аритмии, эндокардит, миокардит, гипертонический криз
- Легочные причины: ХОБЛ, пневмония, ТЭЛА, острый респираторный дистресс-синдром, другие заболевания легких
- Почечная недостаточность с перегрузкой жидкостью
- Гипоальбуминемия
- Анемия
- Сепсис
- Тиреотоксикоз
Симптоматика
- Одышка (варьирует от одышки при физической нагрузке до тяжелой одышки в покое)
- Ортопноэ
- Пароксизмальное ночное удушье
- Утомляемость, слабость, сниженная толерантность к физической нагрузке
- Чувство переполнения в животе, увеличение массы тела
- Тахипноэ, тахикардия
- III тон сердца
- Хрипы и крепитация в легких
- Расширение яремных вен
- Смещение верхушечного толчка влево
- Гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс
- Асцит, периферические отеки
Диагностика
- При РИ органов грудной клетки выявляются кардиомегалия, застой в малом круге кровообращения (перераспределение кровотока в верхние отделы легких, полнокровие корней легких, линии Керли типа В), интерстициальный отек и нередко гидроторакс
- ЭКГ позволяет выявить признаки ИБС, аритмии или свежие ишемические изменения
- Активность кардиоспецифических ферментов повышена почти у 30% пациентов с острой сердечной недостаточностью
- Проведите общий анализ крови (с целью выявления анемии), электролитов сыворотки и функции почек
- Исследование газов крови выявляет признаки дыхательной недостаточности (гипоксемия, увеличение рСО2)
- Достоверным маркером сердечной недостаточности является концентрация предсердного натрийуретического фактора типа В (ПНУФ) в сыворотке (высвобождается желудочками в ответ на растяжение). Позволяет дифференцировать одышку вследствие сердечной недостаточности (ПНУФ>100) от одышки вследствие других причин (ПНУФ 90 мм рт.ст.)
- допамин наряду с инотропным действием вызывает вазоконстрикцию (используйте только при САД >90 мм рт.ст.)
- Наличие диастолической дисфункции может потребовать назначения средств с отрицательным инотропным эффектом (β-блокаторов или антагонистов Са2+)
- Ишемия миокарда может потребовать проведения реваскуляризации
Важные замечания
- В США сердечная недостаточность является причиной более чем 1 млн. обращений за медицинской помощью в год
- Большинство пациентов нуждается в госпитализации
- Внутрибольничная летальность составляет 7%
- Даже у пациентов, относящихся к группе низкого риска (при невыраженных симптомах, отсутствии инфаркта миокарда, аритмии и электролитных нарушений), исход может быть неблагоприятным
- Некоторыми критериями для госпитализации являются наличие умеренных или выраженных симптомов, ишемии, гипоксии, артериальной гипотонии, тяжелой «медикаментозной болезни» (в том числе полипрагмазия), отсутствие очевидной причины декомпенсации, впервые выявленная сердечная недостаточность, невозможность адекватного амбулаторного лечения