Гиповолемический шок
Этиология и патофизиология
- Потеря крови или жидкости, приводящая к «срыву» компенсаторных процессов, поддерживающих перфузию и оксигенацию тканей
- Причинами гиповолемии могут быть различные кровотечения или потеря жидкости в результате рвоты, диареи, ожогов или перераспределения внутрисосудистой (секвестрация в третьем пространстве)
- Кровотечения
- травма: повреждения костей таза, переломы длинных трубчатых костей (особенно, бедренной), повреждение сосуда, ретроперитонеальное кровотечение, повреждение паренхиматозных органов
- желудочно-кишечное кровотечение: варикозные вены пищевода, синдром Маллори-Вейсса, эзофагит, язвенная болезнь и эрозивный гастродуоденит, воспалительные заболевания кишечника, опухоли ЖКТ
- заболевания сосудов: аневризма (например, разрыв аневризмы аорты), артериовенозные шунты
- кровотечения из половых путей (у женщин): выкидыш, аборт, внематочная беременность, преждевременная отслойка плаценты, опухоли
- Дегидратация/потеря жидкости (например, в результате рвоты, диареи, снижения потребления жидкости)
- Перераспределение жидкости (например, при панкреатите, нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, инфаркте кишки)
Симптоматика
- Зависит от степени кровопотери (декомпенсация наступает при потере более 40% объема крови)
- Легкая (потеря <20% объема крови): похолодание конечностей, плохое кровенаполнение капилляров, потливость (АД и диурез чаще не изменены)
- Умеренная (20-40%): тахикардия, тахипноэ, ортостатическая гипотония, олигурия, беспокойство
- Тяжелая (>40%): артериальная гипотония, низкое пульсовое давление, нитевидный периферический пульс, значительная тахикардия и тахипноэ, угрожающий коллапс, отсутствие перистальтики кишечника, нарушения сознания (от спутанности до комы)
Диагностика
- Начальными лабораторными тестами являются: развернутый клинический анализ крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышается при гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови (позволяют определить выраженность ацидоза), ЭКГ, группа крови и резус-фактор
- Отношение азот мочевины/креатинин в плазме крови увеличено
- Идентифицируйте источник кровотечения, в частности, с помощью УЗИ (аневризма, повреждение органов) или КТ (аневризма, ретроперитонеальная гематома)
- Установка катетера Свана-Ганца может способствовать правильному распознаванию типа шока и выбору тактики лечения
Дифференциальный диагноз
- Кардиогенный шок:
- внутрисердечные причины (например, ишемия или дисфункция ЛЖ, пороки сердца)
- экстракардиальные причины (например, тампонада, ТЭЛА, пневмоторакс)
- Гиповолемический шок:
- кровотечение
- дегидратация
- секвестрация в третьем пространстве
- Дистрибутивный шок:
- септический шок
- нейрогенный шок
- Анафилактичекий шок
- Гипоадреналовый шок
Лечение
- Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа (возможно - через центральную вену), дыхание 02
- Восполнение объема
- быстрая внутривенная инфузия жидкости (физиологический раствор или раствор Рингера-Локка): проведите инфузию 2 л или объема, трехкратно превышающего известный объем потери. Клинических доказательств целесообразности инфузии раствора альбумина или коллоидных растворов не получено
- при кровотечении немедленно начните инфузию эритроцитной массы
- Инотропные средства (только после возмещения утраченного объема)
- допамин - при наличии артериальной гипотонии (положительный инотропный эффект в сочетании с вазоконстрикцией)
- добутамин - при нормальном АД (положительный инотропный эффект в сочетании с вазодилатацией)
- в целом, избегайте вазоконстрикторов, так как они повышают АД за счет увеличения сосудистого тонуса, а тканевая перфузия при этом может не улучшиться
- Если необходимо, восполните электролитные нарушения
- Усиление тромбообразования: свежезамороженная плазма и тромбоцитная масса из расчета - по 1 единице на каждые 5 единиц перелитой эритроцитной массы
- Хирургическое вмешательство - с целью определения локализации источника и остановки продолжающегося кровотечения
Важные замечания
- Исход зависит от этиологии шока и скорости восстановления тканевой перфузии
- Постоянно мониторируйте адекватность проводимых мероприятий (стабилизация АД, улучшение физикальных признаков перфузии тканей, уменьшение тахикардии и ацидоза, восстановление диуреза)
- Все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ
- Персистирующее кислородное голодание быстро приводит к необратимым повреждениям клеток
- Осложнения: ОРДС, ишемия миокарда, шоковая печень, ДВС-синдром, неврологические нарушения, ОПН вследствие острого тубулонекроза.