» » Гиповолемический шок

Гиповолемический шок

Этиология и патофизиология
  • Потеря крови или жидкости, приводящая к «срыву» компенсаторных процессов, поддерживающих перфузию и оксигенацию тканей
  • Причинами гиповолемии могут быть различные кровотечения или потеря жидкости в результате рвоты, диареи, ожогов или перераспределения внутрисосудистой (секвестрация в третьем пространстве)
  • Кровотечения
    • травма: повреждения костей таза, переломы длинных трубчатых костей (особенно, бедренной), повреждение сосуда, ретроперитонеальное кровотечение, повреждение паренхиматозных органов
    • желудочно-кишечное кровотечение: варикозные вены пищевода, синдром Маллори-Вейсса, эзофагит, язвенная болезнь и эрозивный гастродуоденит, воспалительные заболевания кишечника, опухоли ЖКТ
    • заболевания сосудов: аневризма (например, разрыв аневризмы аорты), артериовенозные шунты
    • кровотечения из половых путей (у женщин): выкидыш, аборт, внематочная беременность, преждевременная отслойка плаценты, опухоли
  • Дегидратация/потеря жидкости (например, в результате рвоты, диареи, снижения потребления жидкости)
  • Перераспределение жидкости (например, при панкреатите, нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, инфаркте кишки)
Лечение острой боли
Симптоматика
  • Зависит от степени кровопотери (декомпенсация наступает при потере более 40% объема крови)
  • Легкая (потеря <20% объема крови): похолодание конечностей, плохое кровенаполнение капилляров, потливость (АД и диурез чаще не изменены)
  • Умеренная (20-40%): тахикардия, тахипноэ, ортостатическая гипотония, олигурия, беспокойство
  • Тяжелая (>40%): артериальная гипотония, низкое пульсовое давление, нитевидный периферический пульс, значительная тахикардия и тахипноэ, угрожающий коллапс, отсутствие перистальтики кишечника, нарушения сознания (от спутанности до комы)
Диагностика
  • Начальными лабораторными тестами являются: развернутый клинический анализ крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышается при гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови (позволяют определить выраженность ацидоза), ЭКГ, группа крови и резус-фактор
  • Отношение азот мочевины/креатинин в плазме крови увеличено
  • Идентифицируйте источник кровотечения, в частности, с помощью УЗИ (аневризма, повреждение органов) или КТ (аневризма, ретроперитонеальная гематома)
  • Установка катетера Свана-Ганца может способствовать правильному распознаванию типа шока и выбору тактики лечения
Дифференциальный диагноз
  • Кардиогенный шок:
    • внутрисердечные причины (например, ишемия или дисфункция ЛЖ, пороки сердца)
    • экстракардиальные причины (например, тампонада, ТЭЛА, пневмоторакс)
  • Гиповолемический шок:
    • кровотечение
    • дегидратация
    • секвестрация в третьем пространстве
  • Дистрибутивный шок:
    • септический шок
    • нейрогенный шок
  • Анафилактичекий шок
  • Гипоадреналовый шок
Лечение
  • Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа (возможно - через центральную вену), дыхание 02
  • Восполнение объема
    • быстрая внутривенная инфузия жидкости (физиологический раствор или раствор Рингера-Локка): проведите инфузию 2 л или объема, трехкратно превышающего известный объем потери. Клинических доказательств целесообразности инфузии раствора альбумина или коллоидных растворов не получено
    • при кровотечении немедленно начните инфузию эритроцитной массы
  • Инотропные средства (только после возмещения утраченного объема)
    • допамин - при наличии артериальной гипотонии (положительный инотропный эффект в сочетании с вазоконстрикцией)
    • добутамин - при нормальном АД (положительный инотропный эффект в сочетании с вазодилатацией)
    • в целом, избегайте вазоконстрикторов, так как они повышают АД за счет увеличения сосудистого тонуса, а тканевая перфузия при этом может не улучшиться
  • Если необходимо, восполните электролитные нарушения
  • Усиление тромбообразования: свежезамороженная плазма и тромбоцитная масса из расчета - по 1 единице на каждые 5 единиц перелитой эритроцитной массы
  • Хирургическое вмешательство - с целью определения локализации источника и остановки продолжающегося кровотечения
Важные замечания
  • Исход зависит от этиологии шока и скорости восстановления тканевой перфузии
  • Постоянно мониторируйте адекватность проводимых мероприятий (стабилизация АД, улучшение физикальных признаков перфузии тканей, уменьшение тахикардии и ацидоза, восстановление диуреза)
  • Все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ
  • Персистирующее кислородное голодание быстро приводит к необратимым повреждениям клеток
  • Осложнения: ОРДС, ишемия миокарда, шоковая печень, ДВС-синдром, неврологические нарушения, ОПН вследствие острого тубулонекроза.

 

KindMed.Ru
Добрая медицина