Пневмония
Этиология и патофизиология
- Инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся ее воспале-нием, уплотнением и экссудацией внутрь альвеол
- Выделяют вне- и внутригоспитальную (развившуюся после 10-14 дней пребывания в любом медицинском учреждении) пневмонию, а также аспирационную пневмонию
- Внегоспитальная пневмония наиболее часто обусловлена Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Mycoplasma pneumonia; в других случаях возбудителями могут быть Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, N. gonorrhoeae, Klebsiella, Legionella, S. aureus, вирусы (гриппа, парагриппа)
- При внутригоспитальной пневмонии наиболее часто высеваются грамотрицательные или анаэробные бактерии
- Грибы и анаэробы встречаются реже
- Развитие пневмонии у больного с нарушенным сознанием (вследствие интоксикации, инсульта, судорожного синдрома, анестезии) заставляет предположить ее аспирационный характер
Дифференциальный диагноз
- Хроническая СН
- Бронхит
- ХОБЛ
- Бронхиальная астма
- Рак легких
- ТЭЛА
- Васкулит
- Аспирация инородного тела
Симптоматика
- Лихорадка
- Одышка
- Тахипноэ
- Кашель (может быть как продуктивным, так и непродуктивным)
- Тахикардия
- Усиленная работа дыхательных мышц
- В некоторых случаях - плевритическая боль в грудной клетке
- Общие симптомы: озноб, потливость, слабость, недомогание
- При физикальном исследовании легких обнаруживается усиление бронхофонии, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания (или бронхиальное дыхание), влажные хрипы и/или крепитация
- У пожилых пациентов единственным симптомом может быть только нарушение сознания
Диагностика
- Пульсоксиметрия часто позволяет выявить гипоксемию
- Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить уплотнение легочной ткани:
- можно увидеть долевые, сегментарные или дольковые инфильтраты различной плотности
- может наблюдаться выпот в плевральной полости
- рентгенологические данные неспецифичны в отношении определенных микроорганизмов, вызывающих пневмонию
- В анализе крови часто выявляется лейкоцитоз
- Посев мокроты и окраска мазка мокроты по Граму редко позволяет идентифицировать специфический микроорганизм (хотя и рекомендуется во всех существующих руководствах)
- Гемокультура оказывается положительной только у 10% пациентов, причем ее результаты редко влияют на тактику лечения, однако это исследование также рекомендуется выполнять у всех госпитализированных пациентов
- Исследование антигена легионеллы в моче
- Серологические тесты на наличие легионеллезной, микоплазменной или хламидийной инфекций имеют низкую чувствительность и специфичность
Лечение
- Оксигенотерапия
- Изоляция требуется при клиническом подозрении на туберкулез
- Внегоспитальная пневмония:
- амбулаторное лечение: макролиды, доксициклин, фторхинолоны
- лечение в стационаре (неосложненные случаи): цефалоспорин III поколения + макролид или монотерапия фторхинолоном II поколения (левофлоксацин)
- пациенты, находящиеся в ОРИТ: макролид или фторхинолон + цефалоспорин или полусинтетический пенициллин с ингибитором β-лактамазы (амоксициллин)
- аспирационная пневмония: фторхинолон II поколения + клиндамицин или полусинтетический пенициллин с ингибитором β-лактамазы
- при наличии других органических заболеваний легких пациенты должны получать противосинегнойный пенициллин или цефалоспорин + протифосинегнойный фторхинолон
- При внутригоспитальной пневмонии обычно требуется назначение цефалоспорина III поколения в сочетании с клиндамицином или полусинтетическим пенициллином с ингибитором β-лактамаз; в тяжелых случаях назначают антибиотики, эффективные в отношении синегнойной палочки и метициллинрезистентного S. aureus
- При наличии установленной ВИЧ-инфекции или подозрении на нее необходима терапия антибиотиком, эффективным в отношении Pneumocystis carinii
Важные замечания
- Ранняя выписка возможна при отсутствии интоксикации, гипоксии и тяжелых сопутствующих заболеваний
- Госпитализация необходима при наличии гипоксемии, интоксикации, нестабильности гемодинамических показателей, тяжелой сопутствующей патологии или невозможности организации амбулаторного лечения
- Риск летального исхода и необходимость госпитализации можно определить, подсчитав индекс тяжести пневмонии (ИТП):
- 1-й класс риска (возраст <50 и отсутствие сопутствующей патологии) - ранняя выписка
- 2-5-й класс риска (определяется на основании возраста, пола, сопутствующей патологии, физикальных и лабораторнных данных)
- 2-й класс (смертность <1%) - ранняя выписка
- 3-й класс (смертность <9%) - ранняя выписка или госпитализация на короткий срок
- 4-й и 5-й класс - госпитализация