» » Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Эзофагит

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Эзофагит

Этиология и патофизиология
  • ГЭРБ: заброс желудочного содержимого в пищевод, имеющий клинические проявления
    - самой частой причиной является дисфункция нижнего сфинктера пищевода; она может развиться при приеме алкоголя, кофеина или некоторых других препаратов (например, антихолинергических, антагонистов кальция), курении табака, употреблении жирной пищи, шоколада, при беременности или возникнуть вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, замедленного опорожнения желудка (например, при сахарном диабете) или склеродермии
  • Эзофагит: воспаление пищевода
    - чаще всего является вторичным по отношению к ГЭРБ
    - нередко связан с приемом лекарств (НПВП, антибиотики, препараты железа)
    - результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода может быть формирование пищевода Баррета и замещение призматического эпителия плоским (считается предраковым состоянием)
    - инфекционные эзофагиты (чаще всего кандидозные) развиваются в основном у пациентов с иммунодефицитом (например, при ВИЧ-инфекции, сахарном диабете)
    - химические эзофагиты развиваются при проглатывании химических иритантов слизистой оболочки (алкоголь, табак, горячие жидкости), кислот, щелочей, лекарственных препаратов

Рефлюкс-эзофагит

Дифференциальный диагноз
  • Острый коронарный синдром
  • Нарушение моторики пищевода
  • Проглатывание инородного тела
  • Надрыв/перфорация пищевода
  • Рак пищевода
  • Язвенная болезнь
  • Заболевания желчного пузыря
  • Расслаивающая аневризма аорты
  • ТЭЛА
  • Менее частые причины инфекционных эзофагитов: Kriptosporidium, вирусы Herpes simplex, Citomegalovirus, Pneumocystis carinii

Симптоматика
  • Изжога, боли под мечевидным отростком («жжение в сердце»)
    - может иррадиировать в спину
    - обычно возникает через 10-30 мин после приема определенной пищи
    - часто облегчается при приеме антацидов или исчезает самостоятельно
  • ГЭРБ - одна из наиболее частых причин хронического кашля
  • Отрыжка воздухом или кислым содержимым, гиперсаливация и кислый привкус во рту
  • Одинофагия/дисфагия
  • Боль и другие симптомы могут имитировать заболевание сердца
  • Атипичными проявлениями служат удушье, синуситы, прогрессирование кариеса, изменение тембра голоса и хронический кашель

Диагностика
  • Первоначальное обследование (расспрос, физикальное исследование и лабораторно-инструментальные тесты) должно быть направлено на исключение ишемии миокарда как причины боли
  • Диагноз ставят на основании клинических данных после исключения кардиальных причин имеющейся симптоматики; после этого пациент может быть выписан
  • Дальнейшее обследование может быть выполнено амбулаторно
    - diagnosis ex juvantibus: если через 1 нед. после назначения ингибитора протонного насоса (омепразола) симптоматика исчезает, диагноз ГЭРБ можно считать доказанным
    - эндоскопия позволяет непосредственно визуально оценить внешний вид слизистой оболочки пищевода и желудка и получить ее биоптат (для диагностики пищевода Баррета и эзофагита)
    - при эзофагографии с сульфатом бария можно выявить тяжелый эзофагит, изъязвление слизистой оболочки или стриктуру пищевода; этот метод, однако, не позволяет оценить гастроэзофагеальный рефлюкс
  • 24-часовой мониторинг внутрипищеводной pH дает возможность проследить взаимосвязь кислотности и появления симптомов, что позволяет диагностировать рефлюкс

Лечение
  • Первой линией терапии являются немедикаментозные мероприятия:
    - отказ от табакокурения, употребления алкоголя, лука, мяты, кофеина, шоколада и других продуктов, вызывающих обострение болезни
    - избегание длительного постельного режима после родов
    - подъем изголовья кровати под углом 30°
    - прекращение приема пищи за 2-4 ч до сна
    - при ожирении - снижение веса
    - отмена лекарственных препаратов, способных снизить тонус нижнего сфинктера пищевода (например, антагонистов кальция)
  • Ингибиторы протонного насоса (наиболее эффективны) и антагонисты Н2-рецепторов (возможно, более эффективны при ночных симптомах) угнетают желудочную секрецию
  • Эффективность средств, влияющих на моторику (метоклопрамид), не доказана; кроме того, эти препараты имеют много побочных эффектов
  • При тяжелой ГЭРБ может стать необходимым хирургическое вмешательство (фундопликация)
  • При инфекционном эзофагите требуется назначение специфического лечения (противогрибковые препараты - кетоконазол или флюконазол, антибиотики)
  • Лекарственный эзофагит: избегайте назначения пероральных таблеток или применяйте таблетки малого размера, не покрытые желатином; пациент должен принимать таблетки только в вертикальном положении и запивать их большим количеством жидкости

Важные замечания
  • Выраженность клинических симптомов не всегда коррелирует с тяжестью поражения пищевода
  • В большинстве случаев требуется 2-4-недельный курс терапии ингибитором протонного насоса и наблюдение гастроэнтеролога
  • При хронических симптомах пациенты нуждаются в длительном наблюдении и выполнении рекомендованных повторных эндоскопических исследований
  • При персистировании симптомов заболевания направьте пациента к гастроэнтерологу
  • В случае инфекционного эзофагита может потребоваться назначение внутривенных антибиотиков, и/или антигрибковых препаратов, анальгетиков, а также - при нарушении глотания - внутривенное введение жидкости и дополнительное парентеральное питание

 

KindMed.Ru
Добрая медицина