KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

1. Накопление избыточного количества жидкости в плевральной полости (в норме оно не превышает 15 мл)
   
2. Плевральная жидкость образуется при фильтрации плазмы крови через мембраны капилляров париетальной плевры; реабсорбция жидкости происходит через легочные капилляры висцеральной плевры
   
3. При выявлении плеврального выпота необходимо установить его причину (чаще всего пневмония, хроническая СН, рак и ТЭЛА)
   
4. Накопление транссудата встречается при отсутствии поражения самих плевральных листков; в этом случае под действием этиологических факторов происходит увеличение гидростатического давления в капиллярах большого или малого круга кровообращения и/или снижение коллоидного онкотического давления
   
5. Накопление экссудата отмечается при воспалении плевральных листков и повышении проницаемости их капилляров (при плевритах или новообразованиях) или при повреждении грудного лимфатического протока (например, при прорастании опухоли в область средостения)
   
6. Эмпиема плевры - скопление макроскопически гнойного экссудата в плевральной полости
   
7. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости
   

Дифференциальный диагноз

1. Транссудат:
   
   • хроническая СН
     
   • ТЭЛА
     
   • цирроз печени
     
   • нефротический синдром
     
   • гипотиреоз
     
2. Экссудат
   
   • легочные причины: пневмония, туберкулез, рак, ТЭЛА
     
   • кардиальные причины: перикардит, кардиохирургическое вмешательство (например, АКШ)
     
   • гастроэнтерологические причины: панкреатит, разрыв пищевода
     
   • прочие причины: травма, поддиафрагмальный абсцесс, уремия, РА, СКВ, прием некоторых лекарств (например, амиодарона)
     

Симптоматика

1. Скопление небольшого количества жидкости в плевральной полости чаще всего происходит бессимптомно; могут выявляться признаки заболевания, ставшего причиной плеврального выпота
   
2. Плевральный выпот большого объема вызывает нарушение функции дыхания, что сопровождается одышкой при физической нагрузке или в покое
   
3. Боль в грудной клетке («плевритическая» или тупая, давящая)
   
4. В некоторых случаях - непродуктивный кашель
   
5. При больших выпотах можно выявить смещение средостения в противоположную сторону (смещение трахеи, верхушечного толчка, артериальная гипотония)
   
6. При исследовании легких - ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания
   

Диагностика

1. При пульсоксиметрии может быть выявлена гипоксемия
   
2. При РИ выявляется затемнение костодиафрагмальных синусов
   
   • раньше всего выпот накапливается в заднем костодиафрагмальном синусе (он оказывается затемненным при наличии 200 мл жидкости)
     
   • исследование в латеропозиции позволяет обнаружить очень небольшие объемы выпота; при этом можно видеть его перемещения (если, конечно, они не ограничены фиброзной тканью)
     
3. КТ грудной клетки обладает еще большей чувствительностью в отношении выявления плеврального выпота; хорошо диагностируется осумкованный выпот
   
4. Диагностическая плевральная пункция показана в тех случаях, когда причина выпота остается неясной или не отмечается должного ответа на проводимую терапию
   
   • исследование белка и активности ЛДГ в плевральной жидкости позволяет различить экссудат и транссудат. Критериями экссудата являются: активность ЛДГ выпота >200 ЕД, отношение активности ЛДГ в выпоте к активности ЛДГ в сыворотке >0,6 и отношение концентрации белка в выпоте к уровню белка в сыворотке >0,5
     
   • установить причину скопления экссудата иногда помогают другие исследования: определение активности амилазы, уровня глюкозы, триглицеридов, ревматоидного Фавора, антинуклеарных антител, цитологические исследования, мазок с окраской по Граму
     
   • наилучшее место для пункции можно определить с помощью УЗИ
     
   • после плевральной пункции необходимо выполнить повторное РИ грудной клетки (для исключения ятрогенного пневмоторакса)
     

Лечение

1. Лечение должно быть направлено на устранение причины выпота
   
2. Эвакуация транссудата требуется только в том случае, если его наличие существенно усугубляет состояние больного
   
3. Наличие экссудата может потребовать лечебной плевральной пункции в следующих случаях:
   
   • при большом объеме выпота, накопление которого сопровождается характерной клинической симптоматикой
     
   • при большом (более 10 см) парапневмоническом выпоте – для предотвращения развития более сложного осумкованного плеврита, который может потребовать хирургического вмешательства (иногда эта ситуация требует не только пункции, но и дренирования плевральной полости)
     
   • при наличии гемоторакса, эмпиемы и осложненного парапневмонического плеврита (положительные результаты мазка с окраской по Граму и посева плевральной жидкости, осумкование, глюкоза <40, рН 1000 ЕД) необходимо дренирование плевральной полости
     
4. При рецидивирующем плевральном выпоте (например, вследствие онкологического заболевания) могут потребоваться повторные плевральные пункции; определенную пользу могут принести плевродез и другие хирургические вмешательства
   
5. Быстрая эвакуация большого объема выпота может привести к развитию отека легкого
   

Важные замечания

1. Ранняя выписка допустима при незначительном объеме выпота, причина скопления которого установлена, и минимальных симптомах; дыхательная недостаточность должна отсутствовать
   
2. Госпитализация необходима при неустановленной этиологии выпота, а также в тех случаях, когда этиологическое заболевание или сопутствующая патология требует этого. Госпитализация требуется также при наличии эмпиемы плевры или симптомов гипоксии или дыхательной недостаточности
   
3. Наличие тяжелых нарушений гемодинамики и/или дыхательной функции требует госпитализации в ОРИТ