KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Экстренная интубация трахеи (ЭИНТ) представляет собой основной метод обеспечения проходимости дыхательных путей при неотложных состояниях. Эта методика обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи с минимальным риском аспирации желудочного содержимого у пациентов с наполненным желудком
• Интубация трахеи осуществляется с почти одновременным введением наркотических препаратов (вводный наркоз) и миоплегических средств; целью данной методики является быстрое введение пациента в состояние наркотического сна и миоплегии; возможна интубация трахеи без вспомогательной вентиляции легких посредством дыхательного мешка (применение последнего может вызвать дилатацию желудка и повысить риск аспирации)
• ЭИНТ должна проводиться лишь при наличии следующих условий: неотложные показания для интубации, заполненный желудок у пациента, уверенность в удачном исходе интубации, а также возможность применения альтернативных методов искусственной вентиляции с предположительно положительным результатом в случае безуспешной попытки интубации трахеи

Симптоматика

• В первую очередь следует оценить проходимость дыхательных путей (способность пациента говорить, наличие обструкции верхних дыхательных путей, стридорозное дыхание)
• Оценивают рвотный и глотательный рефлексы
• Оценивают способность пациента говорить и следовать указаниям врача
• Определяют клинические параметры вентиляции и оксигенации легких (посредством пульсоксиметрии, определения ГАК
• С учетом тяжести сопутствующих повреждений определяют ближайший прогноз
• Производят осмотр ротовой полости и шеи на предмет их травматических повреждений или отека

Диагностика

• Подготовка: следует убедиться в наличии всех необходимых компонентов (системы для в/в введения, источник кислорода, устройства для мониторинга сердечной деятельности и дыхания, вакуумный отсос, эндотрахеальная трубка, ларингоскоп); оценить проходимость дыхательных путей; подготовить лекарственные средства, необходимые для выведения пациента из наркоза
• Предварительная оксигенация: вдыхание 100% 02 в течение 5 мин позволяет добиться адекватной оксигенации крови, благодаря чему нормальная сатурация крови 02 может поддерживаться в течение 3-5 мин апноэ (у детей и лиц с ожирением сатурация крови 02 снижается быстрее); по возможности следует избегать использования дыхательного мешка для механической вентиляции легких, в случае необходимости последней производят 4 вдоха, по объему соответствующих жизненной емкости легких
• Премедикация: введение лидокаина позволяет избежать повышения ВЧД; введение векурониума снижает выраженность мышечных фасцикуляций, вызванных деиствием сукцинилхолина
• Вводный наркоз и миоплегия: назначают мощный наркотический препарат и миоппегическое средство
• Положение пациента: в положении лежа на спине под шею пациента подкладывают валик, голова запрокидывается назад, подбородок выводится вперед; для облегчения визуализации голосовой щели надавливают на перстневидный хрящ
• Введение трубки: эндотрахеальная трубка вводится под контролем зрения, правильность введения контролируется посредством аускультации, определения парциального давления С02 в альвеолярном воздухе (в конечной фракции выдоха) и рентгенографии
• Мероприятия, проводимые после интубации: фиксация трубки, обеспечение длительной миоплегии и седации пациента, начало механической вентиляции легких

Дифференциальный диагноз

• Показаниями для ЭИНТ являются:
  • невозможность поддерживать проходимость дыхательных путей иными способами или с целью профилактики аспирации желудочного содержимого (например, при травме головы, судорожных припадках или угнетении сознания)
  • буйное поведение больного
  • неэффективность вентиляции или оксигенации легких (появление гиперкапнии)
  • ожидаемое усугубление тяжести состояния пациента (при политравме, угрожающем шоке)
  • ожидаемые нарушения проходимости дыхательных путей
  • обширная травма лица

Лечение

• Препараты для вводного наркоза
  • тиопентал (барбитурат, обладающий седативным и наркотическим действием): начало действия через 30 с после введения, эффект сохраняется 5 мин; не повышает ВЧД
  • мидазолам и другие производные бензодиазепина (обладают седативным, наркотическим и снотворным действием, не дают обезболивающего эффекта): начало действия через 1-2 мин после введения, длительность действия 30 мин
  • кетамин (наркотический препарат, вызывающий диссоциативную амнезию, обладает обезболивающим эффектом): начинает действовать через 1 мин после введения, действие сохраняется 5 мин; может приводить к усилению секреции серотонина и повышению ВЧД, может вызывать психомоторное возбуждение
  • этомидат (снотворное и седативное действие, не обладает обезболивающим эффектом): начинает действовать менее чем через 1 мин после введения, эффект сохраняется 20 мин; не вызывает повышения ВЧД
• Миоплегические препараты (блокирующие нервно-мышечную проводимость)
  • сукцинилхолин - деполяризующий миоплегический препарат, характеризующийся быстро наступающим (менее чем через 60 с после введения) и кратковременным (6 мин) действием; к его побочным эффектам относят мышечные фасцикуляций (для их предотвращения проводится премедикация векурониумом), гиперкалиемию (например, при краш-синдроме, ожогах, МС или БАС), тризм, злокачественную гипертермию, пролонгированную блокаду нервно-мышечной проводимости, брадикардию (у детей для ее профилактики проводят премедикацию атропином)
  • векурониум и рокурониум - неполяризующие миоплегические препараты обладают более поздним началом действия и большей его длительностью, чем сукцинилхолин, однако дают меньше побочных эффектов

Важные замечания

• Дополнительно могут вводиться: атропин (для профилактики индуцированной сукцинилхолином брадикардии у детей младше 6 лет), лидокаин (за счет предотвращения повышения ВЧД оказывает церебропротективное действие), неполяризующие миорелаксанты (используются в очень малых дозах для предотвращения фасцикуляций, вызванных сукцинилхолином, и вводятся незадолго до него)
• Осложнениями ЭИНТ могут быть нераспознанная интубация пищевода, аспирация желудочного содержимого, безуспешность интубации, артериальная гипотензия, а также осложнения, возникающие вследствие назначения препаратов вводного наркоза или миорелаксантов (>99% попыток ЭИНТ являются успешными)
• В случае затруднения интубации используется ряд методик: дыхание через ларингеальную маску, интубация при помощи эндоскопической методики, интубация комбинированным пищеводно-трахеальным зондом (Combitube), слепая интубация при помощи направляющего светодиода или интубация через хирургический доступ (крико- или трахеотомия)