Высотная болезнь
Этиология и патофизиология
- Атмосферное давление понижается по мере увеличения географической высоты - при подъеме на значительную высоту концентрация кислорода в воздухе остается постоянной (21%), однако парциальное давление кислорода (оно составляет 21% от атмосферного давления) снижается, что приводит к гипобарической гипоксии
- С целью компенсации создавшейся гипоксии возникает гипервентиляция, резерв которой ограничен вследствие развивающегося респираторного алкалоза
- Помимо гипоксии, на большой высоте развивается задержка жидкости в организме, которая развивается вследствие стимуляции симпатической нервной системы (усиление секреции АДГ, ренина и ангиотензина) и может привести к отеку легких и мозга
- Акклиматизация наступает благодаря адаптационной реакции почек, которые за счет усиления экскреции бикарбонатов создают метаболический ацидоз, компенсирующий дыхательный алкалоз, что расширяет способность легких компенсировать гипоксию за счет учащения дыхания
- Симптомы высотной болезни начинают появляться на высоте 2500-3000 м; на высоте, превышающей 5400 м, акклиматизация невозможна
Дифференциальный диагноз
- Острая горная болезнь (ОГБ): при быстром восхождении акклиматизация не успевает развиться
- Высотный отек легких: некардиогенный отек легких, который возникает вследствие задержки жидкости в организме в сочетании с гипоксическим спазмом легочных сосудов
- Высотный отек головного мозга: неврологическая симптоматика появляется после возникновения ОГБ или высотного отека легких, причиной ее является усиление кровотока в головном мозге на фоне задержки жидкости в организме и гипоксии
- Усугубление сопутствующей соматической патологии
Симптоматика
- ОГБ: головная боль, усталость, головокружение, тошнота, анорексия, нарушения сна, раздражительность и одышка
- Высотный отек легких: симптомы ОГБ, одышка в покое, кашель, акроцианоз и лихорадка; при осмотре пациента выявляется тахипноэ, тахикардия, при аускультации определяются хрипы
- Высотный отек головного мозга: симптомы ОГБ и отека легких в сочетании с неврологической симптоматикой (мозжечковая атаксия, судорожные припадки, психические нарушения, тошнота, рвота и/или фокальные неврологические дефициты)
Диагностика
- Диагноз ставится клинически, на основании появления характерной симптоматики в условиях недавней смены высотного режима
- При проведении ЭКГ могут обнаруживаться признаки перегрузки правых отделов сердца, в том числе - отклонение ЭОС вправо и появление зубца R в прекордиальных отведениях (возникают в результате гипоксического спазма легочных сосудов)
- Анализ ГАК показывает гипоксию, респираторный алкалоз (увеличение pH и снижение рС02) и иногда метаболический ацидоз (снижение содержания НС03)
- При высотном отеке легких на ОРГК определяются отграниченные инфильтраты альвеолярной ткани, что отличает высотный отек легких от кардиогенного отека, для которого характерна диффузная инфильтрация верхних легочных долей
- КТ при высотном отеке головного мозга может указывать на сужение борозд полушарий головного мозга (вследствие отека), хотя возможно и отсутствие патологических изменений
Лечение
- При всех патологических состояниях, связанных с нахождением на большой высоте, основным лечебным мероприятием является немедленный спуск с последующей гипербарической оксигенотерапией (гипербарическая камера может симулировать спуск, однако является лишь временной мерой, позволяющей выждать время до появления условий для проведения спуска пострадавшего)
- Дополнительная оксигенотерапия
- Следует избегать применения наркотических и седативных препаратов (они могут вызвать угнетение дыхания, что еще больше усугубит гипоксию)
- ОГБ
- симптоматическое лечение с применением НПВП и противорвотных препаратов
- ацетазоламид стимулирует выделение ионов НС03 с мочой, что облегчает работу почек по созданию компенсаторного метаболического ацидоза и способствует акклиматизации
- Высотный отек легких/головного мозга
- вентиляционная поддержка обеспечивается методами неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением вдыхаемой смеси (СРАР или BiPAP)
- для снижения выраженности отека назначают дексаметазон в/в
- возможно назначение нифедипина, петлевых диуретиков и морфина
- К мерам профилактики высотной болезни относят применение ацетазоламида, медленный, постепенный набор высоты и диету, богатую углеводами
Важные замечания
- Вероятность появления симптомов высотной болезни и их выраженность зависит от скорости набора высоты, максимального значения достигнутой высоты и длительности пребывания на высоте
- При своевременном выявлении и лечении нарушений, свойственных высотной болезни, они обычно оказываются обратимыми
- ОГБ обычно купируется самостоятельно, выраженность симптомов достигает максимума через 24-48 ч после подъема на высоту
- При возникновении высотного отека головного мозга с последующей комой вероятность летального исхода достигает 60%
- Тяжелые или опасные для жизни осложнения могут возникать при обострении имеющихся хронических соматических заболеваний (ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца), чему способствуют стрессовые условия, возникающие в условиях большой высоты