KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

1. Острый перикардит - воспалительное заболевание перикарда; этиологическими факторами могут быть вирусы (Коксаки, ECHO, аденовирус, ВИЧ), микобактерия туберкулеза, другие бактерии, грибы, смешанные болезни соединительной ткани (например, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит), онкологические заболевания (например, лейкоз, лимфома, рак легкого или молочной железы), инфаркт миокарда (синдром Дресслера), постперикардиотомный синдром, уремия, гипотиреоз, лекарственные препараты (гидралазин, прокаинамид). Перикардит может быть идиопатическим
   
2. Перикардиальный выпот - скопление жидкости в полости перикарда
   
3. Тампонада перикарда - накопление жидкости в полости перикарда, приводящее к компрессии камер сердца и гемодинамическим нарушениям (для развития тампонады достаточно быстрого поступления в полость перикарда всего 50 мл жидкости; однако при медленном накоплении в полости перикарда может скопиться более 1 л выпота)
   
   • этиологическими факторами могут быть: острый перикардит, гемоперикард (риск этого осложнения увеличен при использовании антикоагулянтов), проникающее ранение или тупая травма сердца, разрыв миокарда, расслоение аорты, оперативное кардиологическое вмешательство
     

     
     

Дифференциальный диагноз

1. Острый коронарный синдром.
   
2. Расслоение аорты.
   
3. Рестриктивная кардиомиопатия (например при амилоидозе).
   
4. Клапанные пороки.
   
5. Дилатационная кардиомиопатия.
   
6. Гипертрофическая кардиомиопатия.
   
7. Констриктивный перикардит.
   
8. Плеврит.
   
9. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
   
10. Остеохондроз.
    
11. Пневмоторакс.
    
12. Спазм пищевода.
    
13. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
    
14. Herpes zoster.
    

Симптоматика

1. Острый перикардит:
   
   • острые, режущие боли (иногда плевритического характера), иррадиирующие в лопатку, шею и спину.
     
   • боли уменьшаются при наклоне туловища вперед.
     
   • одышка, дисфагия, лихорадка, непродуктивный кашель.
     
   • шум трения перикарда.
     
2. Тампонада перикарда:
   
   • затруднение дыхания, тахикардия, сердцебиение, предсинколальное и/или синкопальное состояния.
     
   • гипоксия, парадоксальный пульс, артериальная гипотония, расширение яремных вен, ослабление тонов сердца.
     
   • могут отмечаться признаки лево- и/или правожелудочковой сердечной недостаточности (отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит).
     

Диагностика

1. Острый перикардит
   
   • характерная динамика ЭКГ: подъем сегмента ST и депрессия сегмента PR в грудных отведениях сменяется нормализацией положения этих сегментов и уплощением зубцов Т, после чего наблюдается инверсия зубцов Т (особенно в отведениях I, V5 и V6).
     
   • ЭхоКГ позволяет выявить утолщение перикарда и различный по объему гидроперикард.
     
   • попытайтесь выяснить, с каким именно этиологическим фактором может быть связан перикардит: проведите общий клинический анализ крови (для исключения инфекции и заболеваний крови), исследуйте концентрацию мочевины и креатинина (для исключения уремии), антинуклеарные антитела и РФ (для исключения СБСТК), ТТГ и активность кардиоспецифических ферментов (слегка увеличиваются при миокардитах).
     
   • необходимости в перикардиоцентезе, как правило, не возникает.
     
2. Перикардиальный выпот/тампонада перикарда.
   
   • при рентгенографии грудной клетки можно выявить кардиомегалию (при хроническом течении).
     
   • ЭКГ: низкий вольтаж +/- электрическая альтернация QRS.
     
   • ЭхоКГ позволяет установить объем выпота и наличие тампонады (коллапс правых камер сердца, значительную респираторную изменчивость трансклапанных потоков, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки).
     
   • КТ позволяет установить наличие выпота, но не тампонады.
     

Лечение

1. Терапия острого перикардита зависит от его этиологии:
   
   • вирусный, идиопатический, постинфарктный и постперикардиотомный перикардиты требуют назначения только НПВП; глюкокортикоиды применяются при рецидивирующем болевом синдроме
     
   • туберкулезный, бактериальный и грибковый перикардиты требуют внутривенной антибиотикот.ерапии.
     
   • при уремическом перикардите показан срочный гемодиализ.
     
   • отмените препараты, способные усугубить состояние.
     
   • избегайте назначения антикоагулянтов, так как они могут спровоцировать кровотечение в полость воспаленного перикарда.
     
2. Тампонада перикарда.
   
   • внутривенная инфузия жидкости (для увеличения преднагрузки и противодействия компрессии сердца).
     
   • симптомы быстро исчезают после срочной пункции перикарда, в полости которого временно может быть оставлен специальный катетер.
     
   • с целью декомпрессии сердца может понадобиться и хирургическое вмешательство (создание «перикардиального окна»).
     
   • выпот должен быть направлен в лабораторию для исследования белка, ЛДГ, цитологии, мазка по Граму, бактериальной и грибковой культур.
     
3. Перикардиальный выпот: при отсутствии тампонады прежде всего постарайтесь устранить этиологический фактор; может также потребоваться и проведение перикардиоцентеза.
   

Важные замечания

1. Острый перикардит: большинство пациентов нуждается в госпитализации для исключения состояний, требующих специфической терапии, и наблюдения (тампонада развивается в 15% случаев).
   
2. Тампонада: обязательная госпитализация на срок не менее 24 ч после перикардиоцентеза (чтобы убедиться, что количество выпота не нарастает вновь)
   
3. Выпот в перикарде: в большинстве случаев (даже при отсутствии тампонады) также требуется госпитализация для обследования.
   
4. Констриктивный перикардит развивается после повреждения перикарда; характерно фиброзирование и утолщение его листков, проявляется перикардтоном, сердечной недостаточностью и нарушением диастолического наполнения желудочков. Требуется перикардиотомия.