KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Респираторный алкалоз (РАЛ): pH >7,40 при pCO₂
  • обусловлен альвеолярной гипервентиляцией
  • приводит к спазму сосудов головного мозга и снижению диссоциации оксигемоглобина; это может вызвать гипоксию головного мозга и периферических тканей (и сопровождается «парадоксальным» церебральным ацидозом, который приводит к стимуляции гипервентиляции и, таким образом, еще больше усугубляет РАЛ)
• Респираторный ацидоз (РАЦ): pCO₂ >45 мм рт.ст., а pH <7,4
• • обусловлен альвеолярной гиповентиляцией
• -при увеличение pCO₂ в почках увеличивается реабсорбция НCO₃^-; однако, для того, чтобы включение этого механизма привело к компенсаторному эффекту, требуется около суток, поэтому при остром РАЦ наблюдается существенное снижение pH
• • хронический РАЦ часто наблюдается у пациентов с ХОБЛ и синдромом Пиквика (ожирение + гиповентиляция)

Симптоматика

• Респираторный алкалоз:
• гипервентиляция
• изменения мышления, тревога
• синкопальные состояния
• электролитные нарушения могут вызвать нервно-мышечную гипервозбудимость, илеус, дисфункцию сердечно-сосудистой системы и аритмии сердца
• Респираторный ацидоз:
• гиповентиляция или нарушения ритма дыхания
• головная боль
• тревожность, спутанность сознания, кома, психоз
• нарушения сна
• миоклонические судороги, тремор, гиперрефлексия

Диагностика

• Установите первичное нарушение КЩС; затем, путем оценки адекватности компенсаторных механизмов, определите, имеются ли вторичные расстройства КЩС
• Компенсаторный ответ на респираторные расстройства опосредуется через почки; адекватность компенсации зависит от остроты дыхательных нарушений (для того чтобы почкам полноценно ответить на изменения КЩС, требуется определенное время)
• Респираторный алкалоз
• проведите обследование для установления этиологии РАЛ
• выполните общий анализ крови, анализ электролитов (возможны гипокальциемия, гипомагнемия, гипофосфатемия), РИ органов грудной клетки, исследование газового состава артериальной крови, ЭКГ
• Респираторный ацидоз
• проведите обследование для установления этиологии РАЦ
• выполните общий анализ крови, определите уровень электролитов, РИ opганов грудной клетки, исследование газового состава артериальной крови, анализ мочи, ЭКГ
• при наличии нарушений сознания показано проведение КТ головы

Дифференциальный диагноз

• Респираторный алкалоз
• шок
• сепсис
• травма
• ТЭЛА
• тревога/боль
• высокогорье
• никотин, аспирин
• астма
• Респираторный ацидоз
• передозировка седативных или наркотических средств
• ХОБЛ, бронхиальная астма
• сердечная недостаточность
• ОНМК, травма черепа
• интерстициальные болезни легких
• нервно-мышечные расстройства (миастения, ботулизм, синдром Гийена-Барре, гипокалиемия)
• обструкция дыхательных путей

Лечение

• Респираторный алкалоз
• постарайтесь устранить этиологические факторы РАЛ; помните о высокой вероятности жизнеугрожающих состояний (сепсис, ТЭЛА)
• для увеличения pCO₂ рекомендуется дыхание через лицевую маску
• в некоторых случаях требуется интубация трахеи и ИВЛ (для регуляции параметров дыхания без развития гипоксемии)
• Респираторный ацидоз
• если больному проводится ИВЛ, увеличьте минутный объем вентиляции (частоту дыхания или дыхательный объем) для увеличения выделения избытка CO₂
• большинство пациентов нуждается в вентиляционной поддержке путем интубации трахеи и ИВЛ или неинвазивной вентиляции под положительным давлением (СРАР или BiPAP)
• пациентам с хроническим РАЦ требуется постепенное снижение pCO₂ (для того, чтобы избежать развития комбинированного - респираторного и метаболического - алкалоза и аритмий сердца)
• проводите лечение первопричины РАЦ (например, бронходилататоры при ХОБЛ, диуретики - при СН)

Важные замечания

• РАЛ: выписка из приемного отделения возможна при «доброкачественной» этиологии (тревожные расстройства) и при быстром исчезновении РАП; в остальных случаях требуется госпитализация
• РАЦ: решение о госпитализации и ее профильное зависит от этиологии и длительности его существования, нарушения КЩС; во многих случаях дыхательные нарушения прогрессируют до развития дыхательной недостаточности
• Иногда даже при угрозе развития РАЦ и дыхательной недостаточности могут наблюдаться «нормальные» значения pCO₂ (например, при приступе БА pCO₂ на фоне гипервентиляции закономерно снижается; «нормализация» pCO₂ в этом случае может отражать утомление дыхательной мускулатуры)
• CO₂ легче диффундирует через гематоэнцефалический барьер, чем НCO₃^-; поэтому церебральный ацидоз бывает выражен сильнее сывороточного; этим объясняется преобладание симптомов со стороны ЦНС при PAЦ.