Нестабильная стенокардия и ИМ без подъема сегмента ST
Этиология и патофизиология
- Ранее обозначался как «субэндокардиальный ИМ» или «ИМ без Q»
- ОКС: спектр изменений варьирует от нестабильной стенокардии (высокий риск поражения миокарда) до ИМ с подъемом сегмента ST (трансмуральное поражение). Являются следствием резкого уменьшения коронарного кровотока (в результате тромбоза, вазоспазма или расслоения КА)
- НС: стенокардия в покое длительностью более 20 мин в течение последней недели, учащение приступов стенокардии и снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с хроническим ангинозным синдромом или впервые возникшая стенокардия напряжения - в течение последних 2 месяцев
- ИМ без подъема ST: инфаркт субэндокардиальных слоев миокарда
- диагностируется на основании симптомов ишемии миокарда в сочетании с повышением концентрации биохимических маркеров некроза в сыворотке, но в отсутствии достоверного трансмурального поражения по данным ЭКГ (подъема сегмента ST не наблюдается)
- диагноз ИМ без подъема ST может быть исключен только после серийного исследования сывороточных маркеров некроза (2-3 исследования с интервалом 6-8 ч)
Дифференциальный диагноз
- ИМ с подъемом сегмента ST
- Перикардит
- Расслоение аорты
- ТЭЛА
- Пневмоторакс
- Фибринозный плеврит
- Остеохондроз
- Гастроэзофагеальный рефлюкс
- Спазм пищевода
- Стресс/тревожные расстройства
- Панкреатит
- Желчная колика
- Herpes zoster
- Травма
Симптоматика
- Тупая или давящая загрудинная боль, часто иррадиирующая в левую руку, плечи или нижнюю челюсть
- Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой и рвотой
- Другие частые симптомы: одышка, головокружение, потеря сознания, артериальная гипотония
- В некоторых случаях боль может усиливаться при пальпации
- Физикальное исследование, как правило, малоинформативно (могут быть обнаружены III тон сердца, систолический шум или признаки СН)
Диагностика
- В течение первых 10 минут зарегистрируйте ЭКГ. Ишемия миокарда может быть распознана при наличии депрессии сегмента ST и/или уплощении зубца Т (последний может оставаться нормальным даже при наличии ишемии)
- Концентрация биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке (тропонин, КФК, МВ-КФК, ЛДГ) повышается к 6-12-му часу от начала ангинозных болей. Этого не наблюдается при НС
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет исключить некоторые другие потенциальные причины боли в грудной клетке
- С помощью ЭхоКГ можно обнаружить обусловленные ишемией нарушения сегментарной сократимости стенок ЛЖ
- Для оценки наличия ишемии миокарда в покое может быть выполнена перфузионная сцинтиграфия миокарда
- Пациенты, относящиеся к группе высокого риска, как правило, нуждаются в проведении диагностической катетеризации (КАГ) даже в том случае, когда диагноз острого ИМ исключен (концентрация биохимических маркеров некроза остается нормальной к 6-12-му часу болезни), а симптоматика самой ишемии благополучно разрешилась
- Пациенты, относящиеся к группе низкого или промежуточного риска, - при прекращении ангинозных болей, отсутствии изменений на ЭКГ и нормальных биохимических показателях - для доказательства ишемической природы болей, как правило, нуждаются в проведении сцинтиграфии на фоне, пробы с физической нагрузкой или стресс-ЭхоКГ
Лечение
- Дыхание О2 (поддерживайте сатурацию по кислороду не менее >92%)
- Как можно быстрее - аспирин (160-325 мг); при его непереносимости - клопидогрель или дипиридамол
- Назначение гепарина (нефракционированный - внутривенно, НМГ - подкожно) снижает смертность и риск прогрессирования тромбоза КА
- Внутривенное введение β-блокаторов также уменьшает смертность (избегайте их применения при артериальной гипотонии, брадикардии или тяжелых заболеваниях легких)
- При рецидивировании болей - морфин (внутривенно) или нитроглицерин (внутривенно или местно)
- Ингибиторы IIб/IIIa рецепторов тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид, абциксимаб) внутривенно - при повышении биохимических маркеров некроза, наличии ишемических изменений на ЭКГ, при высоком риске ишемии, а также в том случае, если планируется БАП. Было показано, что эти препараты снижают смертность, частоту рецидивирования болей и потребность в экстренной реваскуляризации
- ИАПФ - при персистирующей АГ, нарушениях функции ЛЖ или СД БАП в течение 5 сут. - при повышении уровня биохимических маркеров или при высоком риске ишемии; экстренная БАП - при персистировании болевого синдрома
Важные замечания
- Для исключения острого ИМ необходимо как минимум двукратное исследование биохимических маркеров некроза в сыворотке с интервалом 6-8 ч
- Пациенты, относящиеся к группе низкого или промежуточного риска - при нормальных биохимических показателях - нуждаются в проведении нагрузочных проб
- Пациенты, относящиеся к группе высокого риска (ИМ в анамнезе, стенокардия >20 мин, наличие III тона, симптомов СН, артериальной гипотонии, «свежих» изменений на ЭКГ или повышения биохимических маркеров в сыворотке), должны быть госпитализированы для агрессивной медикаментозной терапии, проведения нагрузочных проб и/или КАГ