Этиология и патофизиология
• Снижение концентрации гемоглобина (Нb) менее 120 г/л
• Развивается вследствие снижения синтеза гемоглобина и эритроцитов (Эр) в костном мозге, усиленного разрушения Эр или кровопотери
- причины сниженного кроветворения в костном мозге: пернициозная анемия, талассемия, хроническая патология печени или почек, онкологические заболевания, дефицит железа, витамина В12 или фолиевой кислоты (ФК)
- причины усиленного разрушения Эр: инфекционные заболевания, серповидноклеточная анемия, иммунный гемолиз
- кровопотери: кровотечение, травма, хроническая кровопотеря из органов ЖКТ, частое донорство или кровопускания
• Хроническая анемия переносится пациентом гораздо лучше, чем острая
• Анемия классифицируется на основании размера Эр (микроцитарная, нормоцитар-ная или макроцитарная) и концентрации гемоглобина в Эр (гипохромная, нормохромная или гиперхромная)
Дифференциальный диагноз
• Микроцитарная анемия: дефицит железа, хронические заболевания отравление тяжелыми металлами талассемия
• Макроцитарная анемия: дефицит витамина В12 или ФК, заболевания печени, злоупотребление алкоголем, гипотиреоз, ВИЧ-инфекция
• Нормоцитарная анемия: апластическая анемия, острая кровопотеря, хронические заболевания, гемолиз (лекарственный, аутоиммунный, при СКВ, при дефектах мембраны Эр), поражения костного мозга, инфекции, гипотиреоз, почечная недостаточность, серповидно-клеточная анемия, микроангиопатия, ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Симптоматика
• Снижение толерантности к физической нагрузке
• Быстрая утомляемость
• Одышка при нагрузках
• Нарушения ментального статуса
• Боли в грудной клетке
• Непереносимость холода
• Головные боли
• Бледность
• Ортостатическая артериальная гипотония и синкопальные состояния
• Тахикардия и артериальная гипотония
• Положительная реакция кала на скрытую кровь (при кровотечениях из органов ЖКТ)
• Желтуха (в случае гемолиза)
• Глоссит (дефицит витамина В12)
Диагностика
• Детальный сбор анамнеза и физикальное исследование (включая ректальное исследование и пробу кала на скрытую кровь)
• Общий анализ крови; особое внимание обратите на характеристики Эр (размер, форма, содержание Нb, вариационный ряд Эр)
• Мазок периферической крови может помочь выявить характерные изменения Эр (сфероцитоз, шистоцитоз, остатки ядерного материала)
• Ретикулоцитоз характерен для кровопотери и гемолиза; при прочих анемиях число ретикулоцитов понижается или остается нормальным
• Далее могут быть выполнены: исследование обмена железа (железо сыворотки, ферритин, насыщение транферрина, ОЖССС), содержания гаптоглобина, витамина В12, ФК, билирубина, ЛДГ, ТТГ, исследования функции печени и почек, определение группы крови и резус-фактора, электрофорез Нb, пункция костного мозга, исследование ЖКТ
• Классифицируйте анемию на основании лабораторных данных:
- дефицит железа: ↓ содержания железа, ферритина и ретикулоцитов, микроцитоз и гипохромия Эр, ↓ ОЖССС
- анемия при хронических заболеваниях: ↓ ретикулоцитов, ОЖССС, нормоцитоз и нормохромия Эр
- дефицит витамина В12 или ФК: ↓ числа ретикулоцитов, макроцитоз, гиперхромия и остатки ядерного материала в Эр, лейкопения
- поражение костного мозга: ↓ Эр, ретикулоцитов, лейкоцитов и Тр
- гемолиз: ретикулоцитоз, ↑ билирубина, ЛДГ; при внутрисосудистом гемолизе - ↓ гаптоглобина
Лечение
• Кислородотерапия
• При продолжающейся кровопотере: обеспечьте два венозных доступа и мониторинг; определите группу крови и резус-фактор; учтите, что изменение уровня Нb может не соответствовать степени кровопотери
• При необходимости - инфузия жидкости для поддержания АД
• Гемотрансфузия обычно показана при снижении Нb ниже 80 г/л
- у молодых, ранее здоровых пациентов гемотрансфузия должна проводиться только при наличии клинических симптомов кровопотери или при продолжающемся кровотечении
- у пациентов с заболеваниями сердца необходимость в гемотрансфузии может возникнуть уже при снижении Нb <100 г/л
- избегайте гемотрансфузии до тех пор, пока Нb не снизился ниже 120 г/л; в противном случае это приведет к повышению вязкости крови и ухудшению условий досттавки кислорода тканям
• При гемолитической анемии исключите воздействие провоцирующих факторов и трансфузии, иногда необходимо введение системных ГКС; лечение должно назначаться только после консультации с гематологом
• При дефиците железа, витамина В12 или ФК требуется дополнительное назначение этих факторов
• При первичном поражении костного мозга требуются гемотрансфузии и, возможно, - после дообследования - трансплантация костного мозга
Важные замечания
• Чаще всего пациенты могут быть выписаны уже из приемного отделения (при возможности адекватного амбулаторного наблюдения)
• Критерии для госпитализации:
- острая кровопотеря
- необъяснимое ↓ НЬ <80 г/л
- симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (например, боль в грудной клетке, одышка)
- симптомы кровопотери
- необходимость гемотрансфузии
- нестабильность жизненных показателей
- наличие апластической анемии
- тяжелые сопутствующие болезни
• При наличии необъяснимой железодефицитной анемии пациент должен быть направлен на амбулаторное обследование с подозрением на рак толстой кишки