Баротравма
Этиология и патофизиология
- Свойства газов описываются следующими законами: закон Бойля (объем газа находится в обратно пропорциональной зависимости от оказываемого на него давления), закон Дальтона (суммарное давление газов в смеси равно сумме парциального давления каждого из них), закон Генри (количество газа, растворяющегося в жидкости, находится в прямой зависимости от давления)
- Баротравма: повреждение тканей вследствие сжатия или расширения газа в закрытом пространстве в результате изменения давления (восхождение, спуск)
- Артериальная газовая эмболия: является осложнением баротравмы легких; вследствие расширения газа происходит нарушение целостности стенок легочных вен, воздух проникает в сосудистое русло и вызывает эмболию
- Азотный наркоз: вследствие повышенного внешнего давления, в крови повышается содержание азота, что, в свою очередь, вызывает психические нарушения
- Декомпрессионная болезнь: в результате повышенного давления (погружение на большую глубину) в тканях повышается содержание азота; при быстром всплытии растворимость азота в крови резко снижается, и он образует в сосудистом русле пузырьки газа, вызывающие закупорку сосудов, повреждение тканей, системную воспалительную реакцию и повреждение внутренних органов
Дифференциальный диагноз
- Баротравма при погружении или спуске (уши или околоносовые пазухи)
- Баротравма при подъеме (легкие, зубы, желудочно-кишечный тракт)
- Артериальная газовая эмболия
- Азотный наркоз
- Декомпрессионная болезнь
- Травма
- Гипоксия
- Гиперкапния
- Состояние, близкое к утоплению
- Гипотермия
- Укусы морских животных
- Внутричерепное кровоизлияние
Симптоматика
- Баротравма уха: боль, заложенность уха, повреждение барабанной перепонки, кровянистые выделения из уха, головокружение
- Баротравма околоносовых пазух: боль, чувство давления
- Баротравма легких: одышка, боль в груди, подкожная эмфизема
- Артериальная эмболия: внезапная потеря сознания, центральная неврологическая симптоматика, параплегия, ишемия сердца
- Декомпрессионная болезнь: боль в суставах («ломота»), кожная сыпь, неврологическая симптоматика (параплегия, парапарез, дисфункция тазовых органов, атаксия), подкожная эмфизема с кашлем и одышкой
- Азотный наркоз: нарушения психики, утрата сознания, мнестические нарушения
Диагностика
- Диагноз ставится клинически, на основании анамнестических данных и результатов физикального обследования
- характер погружения и тип подводного снаряжения
- количество погружений, их длительность и глубина
- объем проведенной подводной декомпрессии (если она проводилась)
- затруднения, возникшие во время погружения (укус ядовитого морского животного, поломка снаряжения)
- время появления симптомов - азотный наркоз проявляется во время погружения, артериальная газовая эмболия возникает сразу после погружения (<10 мин), декомпрессионная болезнь развивается более чем через 10 мин после подъема с глубины
- При подозрении на баротравму легких проводят ОРГК (может определяться воздух под кожей, воздух в средостении или пневмоторакс)
- Лабораторная диагностика включает ОАК, определение электролитов и тесты функции почек
- МРИ головы позволяет обнаружить газ в головном мозге, однако ради проведения этого исследования не следует откладывать начало гипербарической оксигенации
Лечение
- Во время транспортировки пострадавшего по воздуху самолет не должен подниматься выше 300 м; пациентов не следует перевозить в самолетах с герметической кабиной, так как это может способствовать усугублению состояния
- Для лечения гипотермии используют термоодеяла и иные способы согревания пациента
- Для облегчения выведения азота из крови и организма назначают кислородотерапию 100% кислородом
- При необходимости, для улучшения оксигенации пациента и обеспечения проходимости дыхательных путей, проводят интубацию трахеи - при этом не следует использовать режимы вентиляции с высоким давлением вдыхаемой смеси и с положительным давлением в конце вдоха, так как они могут увеличить риск артериальной газовой эмболии
- Для купирования сопутствующей гиповолемии обычно требуется в/в введение инфузионных сред (физиологический раствор хлорида натрия)
- Лечение баротравмы уха и пазух включает прием анитигистаминных препаратов, деконгестантов (местные или пероральные формы) и антибиотиков (при разрыве барабанной перепонки); пациенту рекомендуют избегать погружений до тех пор, пока не разрешится заложенность носа или пазух
- При артериальной газовой эмболии и декомпрессионной болезни требуется проведение немедленной гипербарической оксигенации (применение рекомпрессионной камеры позволяет одновременно обеспечивать повышенное давление и проводить кислородотерапию); для профилактики газовой эмболии мозговых сосудов, во время процедуры пациент должен лежать на спине
Важные замечания
- Давление - это сила, действующая на единицу площади - на поверхности воды давление составляет 1 атм., на глубине 10 м давление составляет 2 атм., на глубине 30 м - 4 атм.
- Госпитализации подлежат все пациенты с артериальной газовой эмболией, деком-прессионной болезнью или с азотным наркозом
- В остальных случаях больные наблюдаются в течение 4-6 ч и выписываются при отсутствии симптоматики
- В зависимости от локализации эмбола, артериальная газовая эмболия может быстро привести к летальному исходу
- Раннее назначение гипербарической оксигенации способствует значительному улучшению исходов баротравмы