Гипотиреоз. Микседематозная кома.
Этиология и патофизиология
- Недостаточность образования тиреоидных гормонов всех видов метаболизма
- Причинами могут быт тиреодит Хашимото, удаление ЩЖ (хирургическая или в результате терапии радиоактивным йодом), роды, вирусная инфекция, прием лекарственных средств (например, амиодарон, соли лития), амилоидоз, саркоидоз, рак ЩЖ, гипопитуитаризм; гипотиреоз может быть также врожденным и идиопатическим
- Термин «микседема» связан с появлением отека кожи и мягких тканей, часто наблюдающегося при гипотиреозе
- Микседематозная кома - проявление тяжелой жизнеугрожающей декомпенсации гипотиреоза, характеризующейся нарушениями сознания, артериальной гипотонией и гипотермией; наиболее часто (почти в 90% случаев) развивается у пожилых женщин в зимний период года
- Факторами, провоцирующими развитие микседематозной комы, могут быть инфекции и сепсис, ИМ, ОНМК, гипотермия, хирургическое вмешательство, травма, ожоги, гипогликемия, гипонатриемия, кровотечение, прием лекарственных препаратов (например, β-блокаторов, седативных, наркотических средств, фенотиазиновых производных, амиодарона), несоблюдение режима антитиреоидной терапии
Дифференциальный диагноз
- Сепсис
- Депрессивные расстройства психики
- Адреналовый криз/недостаточность надпочечников
- Сердечная недостаточность
- Гипогликемия
- ОНМК
- Гипотермия
- Передозировка/эффект лекарственных средств
- Менингит
Симптоматика
- Утомляемость, слабость, сонливость, увеличение веса, непереносимость холода, дисфония
- ЦНС: депрессия, снижение памяти, спутанность сознания, замедление фазы расслабления при проверке глубоких сухожильных рефлексов, атаксия
- Сердечно-сосудистая система: брадикардия, ослабление тонов сердца, выпот в перикарде
- ЖКТ: запоры, кишечная непроходимость
- Кожа: сухость, одутловатость лица, птоз, макроглоссия, периорбитальные отеки, алопеция, плотные отеки нижних конечностей
- Микседематозная кома: брадикардия, артериальная гипотония, гипотермия (обычно <35,5°С), гиповентиляция, тяжелые нарушения сознания - вплоть до комы
Диагностика
- Гипотиреоз: увеличение ТТГ (при гипопитуитаризме ТТГ снижается), снижение свободного и общего Т4, снижение поглощения Т3125|-Т3-смолой; уровень Т3 варьирует
- Микседематозная кома
- тиреоидный профиль: значительное увеличение ТТГ, снижение свободного и общего Т4 и Т3, снижение поглощения Т3125|-Т3-смолой (при снижении ТТГ, Т4 и Т3 вероятно наличие гипоталамической или гипофизарной дисфункции)
- общий анализ крови: макроцитарная анемия, лейкопения
- биохимический анализ крови: гипонатриемия, гипогликемия, увеличение креатинина и печеночных функциональных проб, увеличение активности КФК
- уровень кортизола сыворотки часто оказывается сниженным (из-за подавления функции надпочечников вследствие гипотиреоза)
- при анализе газового состава артериальной крови часто выявляется респираторный ацидоз (из-за слабости дыхательной мускулатуры)
- обследуйте пациента для выявления конкретной причины обострения гипотиреоза: посевы жидкостей организма (для исключения инфекции), КТ головы и люмбальная пункция - для исключения внутричерепного кровоизлияния и инфекционного процесса), активность кардиоспецифических ферментов, исследование функции почек и печени
Лечение
- Гипотиреоз: назначение Т4 per os (у пожилых пациентов и больных ИБС начинайте лечение с малых доз препарата); для достижения клинического эффекта может потребоваться несколько недель
- Микседематозная кома
- немедленно должна быть назначена внутривенная форма тиреоидного гормона (левотироксин (Т4) имеет меньше побочных эффектов в отношении сердца, чем Т3, который в больших дозах может спровоцировать развитие аритмии сердца или ИМ)
- при нарушениях сознания может потребоваться интубация трахеи
- оксигенотерапия и ЭКГ-мониторинг (так как внутривенное введение Т4 может вызвать аритмию сердца)
- лечение гипотермии пассивным согреванием (активное согревание может стать причиной артериальной гипотонии вследствие разрешения вазоспазма, вызванного гипотермией)
- внутривенная инфузия жидкости (обычно 5% раствора глюкозы и физиологического раствора) - для коррекции АД и гипогликемии
- внутривенное введение гидрокортизона в связи с возможной сопутствующей надпочечниковой недостаточностью
- эмпирическая антибиотикотерапия (так как инфекционные процессы являются частыми провоцирующими факторами; отсутствие лихорадки не исключает наличие инфекции в связи с ослаблением температурной реакции у данных пациентов)
Важные замечания
- Смертность при микседематозной коме очень высока (30-60%) и зависит от сопутствующей патологии; прогностически неблагоприятными факторами являются пожилой возраст, брадикардия и персистирующая артериальная гипотония
- Все пациенты с микседематозной комой должны быть госпитализированы в ОРИТ
- В более легких случаях гипотиреоза пациенты могут быть выписаны непосредственно из приемного отделения под наблюдение эндокринолога и терапевта