Гипонатриемия
Этиология и патофизиология
- Концентрация Na+ в плазме
- В зависимости от осмотичности плазмы крови и объемных показателей выделяют несколько видов гипонатриемии
- Гипертоническая: снижение содержания Na+ в сочетании с увеличением осмотического давления плазмы например, при гипергликемии содержание Na+ снижается на 1,6 ммоль/л в ответ на нарастание концентрации глюкозы на каждые 100 мг/дл (5,7 ммоль/л)
- Изотоническая: осмотическое давление плазмы не меняется (например, псевдогипонатриемия как лабораторный артефакт при гиперлипидемии или гиперпротеинемии)
- Гипотоническая гипонатриемия (в большинстве случаев)
-
- гиповолемическая: при одновременной потере Na+ и Н20 развивается дефицит жидкости и еще больший дефицит Na+ в организме
- изоволемическая (например, при синдроме неадекватной секреции АДГ, обильном приеме жидкости): нормальный объем общей жидкости в организме и незначительное снижение концентрации Na+
- гиперволемическая: увеличение общего содержания натрия в сочетании с еще большим увеличением содержания воды в связи с нарушением экскреции последней
Симптоматика
- Выраженность клинических проявлений зависит от степени и скорости прогрессирования гипонатриемии
- Симптоматика становится отчетливой при снижении Na+
- Ранними клиническими признаками гипонатриемии являются:
-
- неадекватность поведения
- апатия
- возбуждение
- головная боль
- атаксия
- локальная мышечная слабость или гемипарез
- нарушения сознания
- При прогрессирующем снижении уровня натрия развиваются мышечные судороги и кома
Диагностика
- Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование часто позволяют сузить круг диагностического поиска
- Определите электролиты и осмолярность плазмы и мочи
- Гипертоническая (осмолярность плазмы >295 мОсм/л): определите уровень глюкозы
- Изотоническая (осмолярность плазмы 275—295 мОсм/л): определите липидный спектр и концентрацию белка
- Гипотоническая (осмолярность плазмы + в моче и осмолярность мочи
- гиповолемическая: содержание Na+ в моче + в моче >20 ммоль/л — при ренальных потерях (прием диуретиков, болезнь Аддисона, сольтеряющая нефропатия) i
- изоволемическая: содержание Na+ в моче обычно >20 ммоль/л; при синдроме неадекватной секреции АДГ осмолярность мочи резко повышается (>300 мОсм/л), а при психогенной полидипсии — снижается (
- гиперволемическая: содержание Na+ в моче + в моче >20 ммоль/л
Дифференциальный диагноз
- Гипертоническая гипонатриемия: гипергликемия, ятрогенная инфузия гипертонических растворов
- Изотоническая гипонатриемия: гиперлипидемия, гиперпротеинемия
- Гипотоническая гипонатриемия
- гиповолемическая: рвота, диарея ожоги, секвестрация жидкости в третьем пространстве (например, при панкреатите), болезнь Аддисона, почечный канальцевый ацидоз, прием диуретиков
- изоволемическая: синдром неадекватной секреции АДГ, почечная недостаточность, гипотиреоз, психогенная полидипсия, прием наркотиков
- гиперволемическая: СН, цирроз печени, нефроз, беременность
Лечение
- Коррекцию уровня Na+ проводите постепенно (особенно, если гипонатриемия развивалась медленно), это позволит избежать развития судорог, отека головного мозга и демиелинизации волокон спинного в результате парадоксальной дегидратации нервной ткани
- Даже при наличии клинических симптомов гипонатриемии, уровень Na+ не следует повышать быстрее, чем на 1-2 ммоль/л в час и более чем на 12 ммоль/л - за 24 ч
- Дефицит Na+ можно рассчитать по формуле:
- (нормальный Na+ - фактический Na+) • 0,6 • вес (в кг)
- При наличии изотонической и гипертонической гипонатриемии прежде всего скорректируйте уровень глюкозы, липидов или протеинов
- Гипотоническая гиповолемическая гипонатриемия: инфузия физиологического раствора
- Гипотоническая изоволемическая гипонатриемия: ограничение приема жидкости или введение физиологического раствора в сочетании с петлевыми диуретиками
- Гипотоническая гиперволемическая гипонатриемия: ограничение приема Na+ и воды в сочетании с введением петлевых диуретиков
- При наличии тяжелой гипонатриемии (Na+ сыворотки + следует проводить путем инфузии 3% раствора NaCI со скоростью 25—100 мл/ч
Важные замечания
- Гипонатриемия — лишь симптом основного заболевания; поэтому вопрос о госпитализации следует решать на основании этиологии гипонатриемии и ее выраженности
- Большинство пациентов нуждаются в госпитализации
- При тяжелой гипонатриемии требуется госпитализация в ОРИТ
- Частой причиной гипонатриемии является синдром неадекватной секреции АДГ; для того чтобы заподозрить его наличие, следует оценить наличие 6 критериев:
- эуволемия (изоволемия).
- гипотоническая гипонатриемия.
- осмолярность мочи >200 мОсм/л.
- Na+ мочи >20 ммоль/л.
- отсутствие нарушения функций органов (сердце, почки).
- гипонатриемия корректируется при ограничении приема жидкости.