KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Концентрация Na⁺ в плазме
• В зависимости от осмотичности плазмы крови и объемных показателей выделяют несколько видов гипонатриемии
• Гипертоническая: снижение содержания Na⁺ в сочетании с увеличением осмотического давления плазмы например, при гипергликемии содержание Na⁺ снижается на 1,6 ммоль/л в ответ на нарастание концентрации глюкозы на каждые 100 мг/дл (5,7 ммоль/л)
• Изотоническая: осмотическое давление плазмы не меняется (например, псевдогипонатриемия как лабораторный артефакт при гиперлипидемии или гиперпротеинемии)
• Гипотоническая гипонатриемия (в большинстве случаев)
• • гиповолемическая: при одновременной потере Na⁺ и Н₂0 развивается дефицит жидкости и еще больший дефицит Na⁺ в организме
  • изоволемическая (например, при синдроме неадекватной секреции АДГ, обильном приеме жидкости): нормальный объем общей жидкости в организме и незначительное снижение концентрации Na⁺
  • гиперволемическая: увеличение общего содержания натрия в сочетании с еще большим увеличением содержания воды в связи с нарушением экскреции последней

Симптоматика

• Выраженность клинических проявлений зависит от степени и скорости прогрессирования гипонатриемии
• Симптоматика становится отчетливой при снижении Na⁺
• Ранними клиническими признаками гипонатриемии являются:
• • неадекватность поведения
  • апатия
  • возбуждение
  • головная боль
  • атаксия
  • локальная мышечная слабость или гемипарез
  • нарушения сознания
• При прогрессирующем снижении уровня натрия развиваются мышечные судороги и кома

Диагностика

• Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование часто позволяют сузить круг диагностического поиска
• Определите электролиты и осмолярность плазмы и мочи
• Гипертоническая (осмолярность плазмы >295 мОсм/л): определите уровень глюкозы
• Изотоническая (осмолярность плазмы 275—295 мОсм/л): определите липидный спектр и концентрацию белка
• Гипотоническая (осмолярность плазмы + в моче и осмолярность мочи
• гиповолемическая: содержание Na⁺ в моче + в моче >20 ммоль/л — при ренальных потерях (прием диуретиков, болезнь Аддисона, сольтеряющая нефропатия) i
• изоволемическая: содержание Na⁺ в моче обычно >20 ммоль/л; при синдроме неадекватной секреции АДГ осмолярность мочи резко повышается (>300 мОсм/л), а при психогенной полидипсии — снижается (
• гиперволемическая: содержание Na⁺ в моче + в моче >20 ммоль/л

Дифференциальный диагноз

• Гипертоническая гипонатриемия: гипергликемия, ятрогенная инфузия гипертонических растворов
• Изотоническая гипонатриемия: гиперлипидемия, гиперпротеинемия
• Гипотоническая гипонатриемия
• гиповолемическая: рвота, диарея ожоги, секвестрация жидкости в третьем пространстве (например, при панкреатите), болезнь Аддисона, почечный канальцевый ацидоз, прием диуретиков
• изоволемическая: синдром неадекватной секреции АДГ, почечная недостаточность, гипотиреоз, психогенная полидипсия, прием наркотиков
• гиперволемическая: СН, цирроз печени, нефроз, беременность

Лечение

• Коррекцию уровня Na⁺ проводите постепенно (особенно, если гипонатриемия развивалась медленно), это позволит избежать развития судорог, отека головного мозга и демиелинизации волокон спинного в результате парадоксальной дегидратации нервной ткани
• Даже при наличии клинических симптомов гипонатриемии, уровень Na⁺ не следует повышать быстрее, чем на 1-2 ммоль/л в час и более чем на 12 ммоль/л - за 24 ч
• Дефицит Na⁺ можно рассчитать по формуле:
• (нормальный Na⁺ - фактический Na⁺) • 0,6 • вес (в кг)
• При наличии изотонической и гипертонической гипонатриемии прежде всего скорректируйте уровень глюкозы, липидов или протеинов
• Гипотоническая гиповолемическая гипонатриемия: инфузия физиологического раствора
• Гипотоническая изоволемическая гипонатриемия: ограничение приема жидкости или введение физиологического раствора в сочетании с петлевыми диуретиками
• Гипотоническая гиперволемическая гипонатриемия: ограничение приема Na⁺ и воды в сочетании с введением петлевых диуретиков
• При наличии тяжелой гипонатриемии (Na⁺ сыворотки + следует проводить путем инфузии 3% раствора NaCI со скоростью 25—100 мл/ч

Важные замечания

• Гипонатриемия — лишь симптом основного заболевания; поэтому вопрос о госпитализации следует решать на основании этиологии гипонатриемии и ее выраженности
• Большинство пациентов нуждаются в госпитализации
• При тяжелой гипонатриемии требуется госпитализация в ОРИТ
• Частой причиной гипонатриемии является синдром неадекватной секреции АДГ; для того чтобы заподозрить его наличие, следует оценить наличие 6 критериев:
• эуволемия (изоволемия).
• гипотоническая гипонатриемия.
• осмолярность мочи >200 мОсм/л.
• Na⁺ мочи >20 ммоль/л.
• отсутствие нарушения функций органов (сердце, почки).
• гипонатриемия корректируется при ограничении приема жидкости.