Психические расстройства
Этиология и патофизиология
- Делирий: острое, преходящее нарушение когнитивной функции, вызванное каким-либо физиологическим явлением
- триггерное событие часто не оказывает прямого влияния на ЦНС (например, инфекция мочевых путей, нарушения электролитного обмена, прием лекарственных препаратов)
- следующим обязательным шагом после обнаружения делирия является выявление его причины
- Деменция: хронические, необратимые нарушения памяти и когнитивной функции, вызванные органическим поражением ткани мозга
- самой частой причиной является болезнь Альцгеймера
- кроме того, деменцию могут вызвать множественные инфаркты, болезнь Гентингтона или Паркинсона, множественный склероз, гидроцефалия, метаболические нарушения (уремия, дефицит фолиевой кислоты или витамина В12, заболевания щитовидной железы), хронические инфекции (например, нейросифилис, ВИЧ-инфекция), васкулит, новообразования
- Кома: состояние угнетения сознания, характеризующееся неадекватной реакцией на внешние раздражители или отсутствие ее, вызванное генерализованной дисфункцией как ствола мозга, так и больших полушарий
Дифференциальный диагноз
- Инфекция (менингит, ИМП, пневмония, сепсис)
- Нарушения электролитного состава крови
- Эндокринные расстройства (патологические изменения концентрации глюкозы, гормонов надпочечников или щитовидной железы)
- Печеночная энцефалопатия
- Уремия
- Действие лекарственных препаратов (например, наркотические анальгетики, стероидные гормоны, сердечные средства, антихолинергические препараты)
- Гипоксия/гиперкапния
- Артериальная гипотензия или тяжелая АГ
- Поражение ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, травма, кровоизлияние, судорожные припадки)
- Депрессия или психоз
- Действие токсина или яда
Симптоматика
- Делирий: возникает остро, характерны:
- изменение краткосрочной памяти
- нарушение восприятия
- нарушение цикла сон/бодрствование
- психомоторные расстройства
- дезориентация, возбуждение
- угнетение сознания
- Деменция: начинается постепенно, характерны:
- изменение краткосрочной памяти
- дезориентация, лабильность настроения, поведенческие расстройства, бредовые идеи
- нарушение внимания и речевые расстройства
- Кома: движения носят непроизвольный характер или отсутствуют, выявляется декортикационная или децеребрационная ригидность, прогрессирующся гемипарез, вялость зрачкового рефлекса или отсутствие его
Диагностика
- Патологические знаки и симптомы могут указать на возможную причину нарушения
- У членов семьи больного или лиц, обеспечивающих уход, детально выясняют анамнез
- Кома оценивается по шкале Глазго (двигательная сфера, вербальный контакт, открытие глаз)
- Перечень необходимых лабораторных исследований зависит от имеющихся симптомов и состояния больного
- для исключения инфекции проводят общие анализы крови и мочи, ОРГК, культуральное исследование крови и мочи, реакцию на быстрый плазменный реагин, серологические тесты на ВИЧ и/или люмбальную пункцию
- для исключения метаболических нарушений определяют содержание в крови глюкозы, электролитов, оценивают функцию почек, определяют содержание печеночных маркеров, аммиачных оснований, витамина В12 и фолиевой кислоты
- проводят анализ мочи на содержание в ней лекарственных препаратов
- при подозрении на гипоксию, гиперкапнию, отравление углекислым газом или нарушение кислотно-щелочного состояния проводят анализ газов артериальной крови
- Для выявления ишемии миокарда или аритмии производят ЭКГ
- Бесконтрастная КТ головы показана всем пациентам с необъяснимыми психическими нарушениями для исключения кровоизлияния в мозг, объемных процессов или абсцесса
- Для более детальной визуализации внутричерепного процесса может быть проведено МРИ с контрастом или без контраста (в условиях ОНП данное исследование обычно не проводится)
Лечение
- Залогом успешного лечения данных состояний является обнаружение их причины и устранение ее
- Делирий
- полный физический и психический покой
- в/в или в/м введение галоперидола и/или бензодиазепинов
- ограничение свободы движений пациента для его пользы и для безопасности персонала
- лечение основного заболевания (т.е. антибиотикотерапия при инфекционном заболевании, отмена препарата, вызвавшего расстройство, введение специфических антидотов при обнаружении токсинов)
- Деменция
- при возбуждении пациента проводится седативная терапия, описанная выше
- обнаружение основного патологического состояния (т.е. васкулита, дефицита витаминов, злоупотребления алкоголем) и его адекватная терапия
- при болезни Альцгеймера: длительный прием такрина улучшает когнитивную функцию
- Кома
- обеспечивается проходимость дыхательных путей, адекватная вентиляция и циркуляция
- при оценке комы по шкале Глазго <9 проводится интубация
- в качестве эмпирической терапии вводят глюкозу, тиамин и налоксон
- при повышении внутричерепного давления немедленно проводится соответствующая терапия
Важные замечания
- Делирий
- госпитализация обычно оказывается необходимой
- госпитализации подлежат те пациенты, состояние которых не улучшилось за время пребывания в ОНП, а также имеющие серьезное основное заболевание и те, причина состояния которых не выяснена
- Деменция
- может потребоваться госпитализация
- пациенты выписываются после восстановления минимально достаточного для них уровня сознания
- потенциально обратимыми причинами деменции являются лекарственные интоксикации, электролитные/метаболические нарушения, эмоциональные причины, травмы, нутритивно-дефицитные состояния, инфекции и злоупотребление алкоголем
- необратимые причины представлены болезнью Альцгеймера, инфарктами, митральным стенозом, болезнью Гентингтона и Паркинсона
- Кома
- стабилизация состояния в условиях ОНП
- перевод в ОИТ соответствующего профиля (нейрохирургическое, неврологическое и др.)