Этиология и патофизиология
• Кишечная непроходимость может быть механической или паралитической (илеус)
- причиной тонкокишечной кишечной непроходимости могут быть спайки брюшной полости (наиболее часто), грыжа, опухоль, стриктура, инвагинация кишки, инородное тело, синдром верхней брыжеечной артерии, лимфома, желчный конкремент
- причинами механической обструкции толстой кишки могут служить опухоль, заворот, дивертикулит, «каловый завал», инвагинация и неспецифический язвенный колит
- адинамический (паралитический) илеус может развиться при перитоните, уремии, электролитных расстройствах, хирургическом вмешательстве, ИМ, почечной колике, травме, применении некоторых лекарств (например, опиатов)
• Увеличение внутрикишечного давления приводит к расширению кишки и растяжению ее стенок, снижению абсорбции и пропотеванию дополнительного количества жидкости в ее просвет и стенку (секвестрация жидкости в третьем пространстве), что способствует развитию гиповолемии, артериальной гипотонии и повышает вероятность транслокации бактерий в системный кровоток с развитием сепсиса
• Ущемление кишки сопровождается нарушением кровотока в кишечной стенке, что может привести к ишемии и некрозу кишки
Дифференциальный диагноз
• Острый гастроэнтерит
• Ложная кишечная непроходимость (хронические расстройства моторики кишечника вследствие СБСТК, сахарного диабета, приема лекарств)
• Аппендицит
• Мезентериальная ишемия
• Перфорация с перитонитом и вторичной кишечной непроходимости
• Панкреатит
• Холецистит
• Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
• Воспалительные заболевания тазовых органов
Симптоматика
• Механическая кишечная непроходимость:
- коликообразные интермиттирующие боли
- усиление перистальтики и ее высокочастотные звуки
• Паралитический илеус:
- спастическая постоянная боль
- ослабление или отсутствие перистальтики
• При проксимальной обструкции - рвота желчью
• При обструкции на уровне подвздошной или толстой кишки может возникать каловая рвота
• Вздутие живота
• Запор и уменьшение/прекращение отхождения газов
• Пальпаторная болезненность - от минимальной до выраженной
• Перитонеальные знаки - при перфорации кишки
• Могут быть признаки шока
Диагностика
• РИ брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет выявить ряд диагностических признаков:
- расширение петель кишечника (слизистая оболочка тонкой кишки имеет циркулярные складки, полностью огибающие ее просвет; толстая кишка характеризуется наличием гаустр, охватывающих окружность кишки лишь частично)
- уровни жидкости (лестничный рисунок в тонкой кишке)
- симптом цепочки жемчуга (из-за перемещения газа в тонкой кишке)
- отсутствие газа в прямой кишке (при полной обструкции)
- иногда можно увидеть новообразование и локализовать место обструкции
• РИ грудной клетки - наилучший метод выявления перфорации (свободный газ определяется под куполами диафрагмы)
• При неоднозначности рентгенологической картины может быть выполнена КТ брюшной полости; она позволяет установить место обструкции, выявить внутристеночный газ или истончение стенки при ишемии кишки или обнаружить какую-либо иную патологию
• Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, исследование электролитов и функции почек
- значительный лейкоцитоз говорит об ишемии кишки или инфекции
- для оценки мезентериальной ишемии определите уровень лактата
• Клизма с гастрографином - для определения уровня обструкции толстой кишки
Лечение
• Назогастральная декомпрессия кишечника позволяет уменьшить напряжение стенки кишки и остановить рвоту
• Массивная внутривенная инфузия изотонических растворов направлена на восполнение потерь жидкости с рвотой и при секвестрации жидкости в третьем пространстве (в просвете и стенках кишечника)
• При необходимости - коррекция электролитных нарушений
• При полной механической обструкции или перфорации кишки - внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия:
- «защищенные» (пенициллиназоустойчивые) пенициллины
- цефалоспорины III поколения + клиндамицин или метранидазол
• В случае частичной механической непроходимости часто требуется только тщательное наблюдение за больным
• Наличие полной механической кишечной непроходимости, ущемления, перфорации или признаков сепсиса требует немедленного хирургического вмешательства
• В случае адинамического илеуса после назогастральной декомпрессии требуется только динамическое наблюдение
Важные замечания
• Все пациенты с частичной или полной кишечной непроходимости должны быть госпитализированы
• При наличии ишемии кишки смертность резко возрастает (с 10 до 50%)
• При адинамическом илеусе прогноз хороший
• Осложнениями могут быть перфорация и перитонит, сепсис, гиповолемия и ишемия/инфаркт кишечника