Диабетический кетоацидоз (ДКА)
Этиология и патофизиология
- Состояние, характеризующееся гипергликемией, ацидозом, кетозом и дегидратацией вследствие дефицита инсулина у больных СД типа 1
- Патогенез: дефицит инсулина приводит к гипергликемии и увеличению секреции контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов и кортизола), которые, активируя гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз и протеолиз, способствуют образованию большого количества свободных жирных кислот; последние в дальнейшем окисляются в печени с образованием кетоновых тел и развитием метаболического ацидоза и увеличением анионного интервала
- Полиурия, возникающая вследствие массивной глюкозурии и резкого повышения относительной плотности мочи (осмотическая полиурия) способствует дегидратации организма и электролитным нарушениям
- Причинами ДКА могут быть стресс, инфекция, инфаркт миокарда, нарушение режима приема инсулина, травма, хирургическое вмешательство, панкреатит, гипертиреоз, впервые выявленный СД, ОНМК прием некоторых лекарственных препаратов (например, ГКС)
- По некоторым данным, кетоацидоз может стать первичным проявлением СД почти в 20% случаев
Дифференциальный диагноз
- Причины метаболического ацидоза с дефицитом анионов:
- метаноловая интоксикация
- уремия
- диабетический кетоацидоз
- прием паральдегида
- лактацидоз
- прием алкоголя или этиленгликоля
- прием изониазида или парентеральных препаратов железа
- передозировка салицилатов
- голодание
- Некетацидотическая гиперосмолярная кома
- Гипогликемия
Симптоматика
- Полиурия
- Полидипсия
- Дегидратация
- Общая слабость
- Сонливость
- Тошнота и рвота
- Боли в животе
- Нечеткость зрения
- Тахикардия
- Гипотензия
- Гипотермия
- Нарушения сознания и/или кома
- Ослабление перистальтики кишечника
- Характерный запах (моченых яблок) изо рта при дыхании
- Дыхание Куссмауля (частое шумное дыхание)
Диагностика
- Гипергликемия (глюкоза >200 мг/дл, или 11,4 ммоль/л)
- Нарушения КЩС и водно-электролитный дисбаланс (которые должны верифицироваться при повторных измерениях)
- метаболический ацидоз с дефицитом анионов (Na+ - HC03- - СГ >12)
- гипонатриемия (вторичная по отношению к гипергликемии)
- общее содержание калия в организме всегда снижено; однако, вследствие ацидоза и дефицита инсулина, часто наблюдается геперкалиемия; гипокалиемия развивается лишь при резком снижении общего калия в организме
- рост отношения мочевина/креатинин (вследствие дегидратации)
- содержание магния и фосфатов может быть снижено
- В общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз вследствие как самого кетоза, так и присоединившихся инфекционных осложнений
- В анализе мочи выявляются глюкозурия и кетонурия
- При анализе газового состава артериальной крови выявляется метаболический ацидоз (обычно pH <7,3)
- При подозрении на наличие инфекционных осложнений проведите посев мочи, исследование гемокультуры, РИ органов грудной клетки
- На ЭКГ могут выявляться признаки гипер- или гипокалиемии
Лечение
- Регидратация физиологическим раствором для восполнения дефицита жидкости (обычно 5-10 л); первые 1-2 л введите болюсно, остальной объем восполняйте в течение 6-12 ч
- Инсулин внутривенно (при исключении гипокалиемии, так как в этом случае инсулинотерапия будет способствовать дальнейшему падению уровня калия в крови)
- первая инъекция - болюсно, затем - в виде постоянной инфузии
- не проводите болюсную инъекцию инсулина у детей (из-за опасности развития отека головного мозга вследствие резкого изменения осмотического давления сыворотки)
- продолжайте внутривенную инфузию инсулина до тех пор, пока ацидоз не будет полностью устранен, даже несмотря на нормализацию гликемии; если уровень глюкозы крови снизится ниже 250 мг/дл (14,3 ммоль/л), для предотвращения гипогликемии внутривенную инфузию инсулина дополните инфузией 5% раствора глюкозы
- Крайне важным является активное восполнение дефицита калия; начинайте введение калия сразу же после того, как гиперкалиемия будет устранена (даже при нормальном содержании калия в сыворотке), так как уровень калия будет снижаться и далее на фоне инсулинотерапии и коррекции ацидоза
- При необходимости - назначение растворов фосфатов
- Польза назначения гидрокарбоната натрия весьма спорная: это может привести к нарастанию внутриклеточного ацидоза и дальнейшему снижено уровня калия сыворотки; введение гидрокарбоната возможно у пожилых пациентов или в том случае, если на фоне ацидоза развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность
Важные замечания
- Цель лечения - купирование ацидоза (а не только гипергликемии)
- Летальность составляет около 10%; риск наиболее велик у пожилых пациентов и больных с сопутствующими состояниями
- Постарайтесь выяснить факторы, спровоцировавшие развитие кетоацидоза в каждом случае
- Госпитализация требуется во всех случаях; настоятельно рекомендуется наблюдение в отделениях, где имеется возможность частого мониторинга гликемии, параметров КЩС и электролитного баланса
- Осложнения терапии: гипогликемия, гипокалиемия, некардиогенный отек легких, отек головного мозга (из-за резкого изменения осмотического давления крови)
- Риск развития отека мозга наиболее велик у детей, что и является основной причиной летального исхода; поэтому регидратацию следует проводить медленнее, а от болюсного введения инсулина вовсе отказаться