Брадикардия и атриовентрикулярная блокада
Этиология и патофизиология
- Частота ритма желудочков - менее 60 в 1 мин в покое
- Классифицируется в зависимости от наличия зубцов Р и их связи с комплексами QRS
- Синусовая брадикардия: нормальные зубцы Р при замедленном ритме синоатриального узла.
- Выскальзывающий ритм из АВ-соединения: источником является атриовентрикулярный узел или ствол пучка Гиса; ритм возникает после периода остановки синоатриального узла.
- Идиовентрикулярный ритм: источником является желудочек; возникает после периода остановки синоатриального узла, если не активируется водитель ритма в атриовентрикулярном узле и стволе пучка Гиса
- АВ-блокада: нарушение проведения по атриовентрикулярному узлу:
- I степень - замедление проведения при отсутствии выпадения QRS
- II степень (тип Мобитц I или II) - периодическое выпадение QRS
- III степень (полная АВ-блокада) - полное отсутствие связи между ритмом предсердий и желудочков
- МП/ГП с нарушенным проведением на желудочки
- Причинами брадикардии могут быть медикаментозные воздействия, увеличения парасимпатического тонуса, дегенерация или органическое поражение проводящей системы
Дифференциальный диагноз
- Острый инфаркт миокарда.
- Электролитные нарушения.
- Лекарственные препараты: например, β-блокаторы, дигоксин, антагонисты Са2+, трициклические антидепрессанты.
- Стимуляция п. vagus: например, при тошноте, рвоте, вазовагальных реакциях.
- СССУ.
- Паравальвулярный абсцесс.
- Инфильтративные заболевания (capкоидоз, амилоидоз).
- Миокардит.
- Гипотиреоз.
- Врожденная блокада сердца.
- Увеличение внутричерепного давления (рефлекс Кушинга) при внутричерепной гипертензии, субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте.
- Болезнь Лайма.
- Болезнь Шагаса.
Симптоматика
- Может быть бессимптомной
- Симптомами могут быть сердцебиение, одышка, головокружение, предсинкопальное или синкопальное состояние, боль в грудной клетке и нарушения психики.
- При физикальном исследовании можно обнаружить неправильный ритм сердца, расширение яремных вен, гигантскую волну А на яремных венах (при полной АВ-блокаде), артериальную гипотонию, признаки сердечной недостаточности.
- МП в сочетании с полной АВ-блокадой (т.е. при наличии правильного выскальзывающего АВ- или идиовентрикулярного ритма) патогномонично для дигиталисной интоксикации.
Диагностика
- Синусовая брадикардия: частота ритма 0,2 с); каждому зубцу Р соответствует свой комплекс QRS
- АВ-блокада II степени - неправильный ритм желудочков:
- тип Мобитц I (Венкебах): прогрессирующее удлинение PQ - вплоть до выпадения одного желудочкового комплекса (зубец Р без проведенного QRS); интервал РР остается постоянным, интервал RR прогрессивно укорачивается
- тип Мобитц II: периодическое выпадение комплекса QRS (зубец Р без проведенного QRS) при постоянной длине интервала PQ. Интервалы РР и RR остаются постоянными
- АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада): ритм зубцов Р не связан с ритмом комплексов QRS; выскальзывающий ритм, как правило, регулярный и имеет источником АВ-соединение (тогда комплексы QRS узкие) или желудочек (тогда комплексы QRS расширены)
Лечение
- Бессимптомная брадикардия не нуждается в лечении; наблюдайте за пациентом - не появятся ли симптомы или асистолия?
- При брадикардии, сопровождающейся клинической симптоматикой, показано экстренное лечение:
- атропин: увеличивает проводимость внутри синоатриального и атриовентрикулярного узла; показан при асистолии, брадикардии или АВ-блокаде с симптомами
- адреналин: показан при асистолии и рефрактерной брадикардии
- экстренная ЭКС (чрескожная или трансвенозная): показана при асистолии и брадикардии, а также при высоком риске прогрессирования брадикардии до асистолии (например, АВ-блокаде типа Мобитц II или АВ-блокаде III степени)
- инфузия допамина также может способствовать учащению ритма сердца
- Брадикардия, связанная с передозировкой β-блокаторов или антагонистов Са2+, требует введения внутривенно кальция или внутримышечно глюкагона, обладающих неадренергическим положительным хронотропным и инотропным действием
- Брадикардия, связанная с дигиталисной интоксикацией, в угрожающих жизни случаях может быть устранена дигибиндом (специфические антитела к дигоксину)
Важные замечания
- У хорошо тренированных спортсменов синусовая брадикардия и выскальзывающие ритмы из АВ-соединения могут быть вариантом нормы и не требуют лечения, если являются бессимптомными
- Бессимптомные случаи АВ-блокады I степени и типа Мобитц I при отсутствии других нарушений проводимости также не требуют специального лечения
- Показания к госпитализации зависят от сопутствующей патологии и этиологии брадикардии (например, инфаркт миокарда или передозировка препаратов) и риска прогрессирования до асистолии
- Пациенты с АВ-блокадой типа Мобитц II или АВ-блокадой III степени должны быть госпитализированы в связи с риском развития асистолии. Вероятнее всего, в этих случаях потребуется имплантация постоянного искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).