Гипогликемия
Этиология и патофизиология
- Триада Уипла: не противоречащие гипогликемии клинические симптомы, низкое содержание глюкозы в крови, исчезновение симптомов после нормализации гликемии.
- Гипогликемия инициирует высвобождение глюкагона, катехоламинов и соматотропина, активирующих гликогенолиз и глюконеогенез, что способствует устранению углеводного голодания (клинические признаки гипогликемии обусловлены именно гиперкатехолемией).
- Поскольку именно глюкоза является основным источником энергии для клеток нервной системы, гипогликемия быстро вызывает развитие неврологической дисфункции (которая может стать необратимой).
- Причины гипогликемии: передозировка инсулина (самая частая причина), прием препаратов сульфонилмочевины, алкоголь, инсулинома, сепсис, почечная недостаточность, недостаточное питание или голодание, применение некачественных инсулинов, снижение уровня глюкагона, саркомы, гипопитуитаризм или надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, наследственные дефекты гормонов или энзимов.
- Реактивная гипогликемия наблюдается через 2-4 ч после приема пищи и обуслов-лена замедленной и неадекватной секрецией инсулина (ассоциирована с семейным анамнезом сахарного диабета типа 2).
Дифференциальный диагноз
- Инфекционные заболевания (в частности, инфекции мочеполового тракта, менингит, сепсис).
- Алкогольная интоксикация.
- Передозировка лекарственных препаратов (например, симпатомиметиков).
- Болезни ЦНС (острое/преходящее нарушение мозгового кровообращения.
- Дегидратация.
- Надпочечниковая недостаточность/адреналовый криз.
- Гипотиреоз.
- Почечная недостаточность.
- Печеночная недостаточность.
- Психоз.
- Депрессивные расстройства психики.
Симптоматика
- Тахикардия.
- Потливость.
- Тремор.
- Тревожность.
- Гипервентиляция.
- Гипертермия.
- Симптомы поражения ЦНС: головокружение, головная боль, судороги, спутанность сознания, неадекватное поведение, кома.
Диагностика
- Немедленное определение уровня гликемии у всех пациентов с нарушенным сознанием; несоблюдение этого правила и неверный диагноз могут привести к необратимым неврологическим расстройствам или выполнению ненужных вмешательств (например, интубации трахеи).
- У здоровых людей клинические симптомы гипогликемии появляются при снижении уровня глюкозы 0,3) и применении экзогенного инсулина или препаратов сульфонилмочевины.
- уровень С-пептида (образуется в процессе синтеза эндогенного инсулина) снижается при применении экзогенного инсулина и повышается при приеме препаратов сульфонилмочевины и инсуломах.
- анализ мочи на содержание сульфонилмочевины.
- Общий анализ крови, электролиты, мочевина, креатинин сыворотки.
- Если этиология гипогликемии остается неясной, по показаниям проводятся исследование функции печени, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, скрининг на содержание сахароснижающих препаратов, уровень ТТГ, кортизола, алкоголя, КТ головы, люмбальная пункция.
- Для исключения инсуломы может потребоваться КТ или МРТ.
Лечение
- Терапия глюкозой (целевой уровень гликемии >5,7 ммоль/л).
- при сохранности сознания и малой выраженности общих симптомов дефицит глюкозы может быть восполнен при приеме per os (соки, таблетки) или при внутривенном введении 50% раствора.
- при наличии нарушений сознания - только внутривенное введение 50% раствора глюкозы.
- у детей - болюсное введение 25% раствора глюкозы в дозе 1 г/кг.
- неоднократный частый контроль гликемии - сразу же после инфузии.
- При невозможности венозного доступа и приема глюкозы per os для увеличения мобилизации глюкозы из печени может быть введен глюкагон (менее эффективно у алкоголиков и больных с печеночной недостаточностью).
- В случаях, когда гипогликемия связана с приемом препаратов сульфонилмочевины, для снижения высвобождения эндогенного инсулина может быть использован октреотид.
- Для профилактики развития энцефалопатии Вернике требуется параллельное введение тиамина во всех случаях, когда гипогликемия развивается на фоне алкогольного опьянения или дефицита питания.
- Если уровень глюкозы постоянно остается низким несмотря на лечение, то для исключения надпочечниковой недостаточности необходимо ввести кортизол.
Важные замечания
- Перед переводом или выпиской больного нормализация гликемии должна быть повторно верифицирована по анализу крови.
- Показания для госпитализации: гипогликемия на фоне приема препаратов сульфонилмочевины или инсулина длительного действия, тяжелая сопутствующая патология необходимость в повторных инфузиях глюкозы в ходе наблюдения, некоторые специфические состояния (сепсис и др.), суицидальные попытки, невозможность амбулаторного контроля и лечения.
- При нормализации гликемии многие пациенты могут быть выписаны; при необходимости скорректируйте амбулаторную терапию.
- Пожилые наиболее восприимчивы к гипогликемии, а адреналовый ответ на нее у них нивелирован.
- Дольше всего действуют препараты сульфонилмочевины.