Этиология и патофизиология
- Гипотермией считается снижение базальной температуры тела < 35˚C, возникающее в результате действия низкой температуры окружающей среды, при сниженном теплообразовании в организме, при нарушении терморегуляции или вследствие неадекватного восприятия холода
- 30-35˚C: усиление метаболических процессов, которое сопровождается тахикардией, артериальной гипертензией и учащенным дыханием
- 24-30˚C: замедление всех жизненных функций, снижение потребности в кислороде, изменение психического статуса, брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца
- <24˚C: большинство внутренних органов прекращают функционировать, может наступать асистолия или фибрилляция желудочков
- В группы повышенного риска по возникновению переохлаждения входят пожилые люди (нарушение терморегуляции, психические нарушения), новорожденные (большая поверхность теплоотдачи) и лица, злоупотребляющие алкоголем/наркотиками
- Сильное переохлаждение защищает внутренние органы от ишемии (так при температуре тела <20˚C, остановка сердца переносится без последствий в течение нескольких часов)
- Миокард, находящийся в состоянии глубокой гипотермии является легко возбудимым и часто оказывается невосприимчив к традиционной терапии (рефрактерную фибрилляцию желудочков могут инициировать такие действия, как установка катетера центральной вены, мероприятия сердечно-легочной реанимации и даже просто перемещение пациента)
Дифференциальный диагноз
- Действие низкой окружающей температуры
- Неадекватная реакция на холод при психических нарушениях
- Сепсис
- Злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами
- Гипотиреоз
- Гипопитуитаризм
- Гипоадренализм
- Гипогликемия
- Повреждение ЦНС, НМК или опухоль
- Энцефалопатия Вернике
- Ожоги
- Внутривенное введение большого количества охлажденных растворов
Симптоматика
1. Сердечно-сосудистые проявления
- легкая степень гипотермии: тахикардия, артериальная гипертензия
- тяжелая степень: брадикардия, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия
- < 30˚C: нарушения ритма сердца
2. Проявления со стороны ЦНС: прогрессирующее угнетение психических реакций, атаксия, спутанность сознания, глубокое угнетение сознания, кома; может возникать расширение зрачков, отсутствуют зрачковые рефлексы
3. Легочные проявления: снижение частоты дыхания, снижение оксигенации периферических тканей, бронхорея
4. Почечные проявления: вследствие нарушения концентрационной способности почечных канальцев развивается полиурия и гиповолемия (может возникать острый тубулярный некроз)
5. Коагулопатия
Диагностика
- Большинство медицинских термометров не позволяют определять температуру ниже 34,4˚C, поэтому следует пользоваться специальными низкотемпературными термометрами
- ОАК может показывать повышение концентрации гемоглобина, которое развивается вследствие сгущения крови
- Проверяется уровень глюкозы и электролитов, проводятся почечные пробы (ведется мониторинг ОТН), определяется КФК (для выявления рабдомиолиза), ПТВ/ЧТВ и тесты ДВС-скрининга
- Данные коагулограммы (ПТВ/ЧТВ) могут быть нормальными, несмотря на наличие клинических проявлений коагулопатии ( показатели свертывания могут нормализоваться после согревания крови в лаборатории)
- Определяется уровень кортизола в плазме крови; для исключения сепсиса проводят бактериологическое исследование крови
- Анализ ГАК: выявляется метаболический ацидоз и либо респираторный ацидоз (из-за угнетения дыхания), либо алкалоз (сниженное образование CO2)
- На ЭКГ может определяться инверсия волны Т; расширение PR, QRS или QT; выявляются волны J (волны Осборна), которые имеют вид зубца и располагаются в месте соединения комплекса QRS и сегмента ST; нарушения ритма сердца ( брадикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, фибрилляция желудочков, асистолия)
- При снижении температуры тела ниже 20˚C ЭКГ принимает вид изолинии
Лечение
- До выяснения причины гипотермии проводится стандартная терапия, включающая введение гидрокортизон, тиамина и антибиотиков
- Для устранения нарушения ритма сердца больного согревают и проводят мероприятия, входящие в состав протоколов ACLS (расширенная сердечная реанимация); стандартная терапия (дефибрилляция, атропин, антиаритмические препараты, кардиостимуляция) может оказаться неэффективной, так как лидокаин может усугубить фибрилляцию желудочков, препаратом выбора является бретилиум
- У пациентов с легкой гипотермией и стабильными гемодинамическими показателями проводится пассивное согревание ( пострадавшего помещают в теплое место, обкладывают одеялами)
- При средней и тяжелой степенях гипотермии проводится активное наружное согревание (согревающие одеяла, погружение в ванну с теплой водой, обогреватели), однако при наружном согревании в первую очередь согреваются периферические ткани и возникает периферическая вазодилатация, которая может привести к артериальной гипотензии или тепловому ацидозу (молочная кислота перемещается из периферических сосудов в центральные)
- В случаях крайнего переохлаждения и при остановке сердца показано проведение активного внутреннего согревания, при котором в первую очередь согреваются сердце и другие жизненно важные органы (теплая вода внутрь, перитонеальный или плевральный лаваж; кардиопульмонарное шунтирование)
Важные замечания
- Пациенты с легким переохлаждением могут быть выписаны
- Госпитализация требуется при среднетяжелой и тяжелой степенях гипотермии
- Вероятность летального исхода зависит от причины гипотермии (например, сепсис сопровождается высокой летальностью)
- Имеются сообщения о случаях выздоровления после 6-часовой остановки сердца в условиях гипотермии, что связано с пониженным метаболизмом в охлажденных тканях
- Констатация смерти возможна лишь после снижения температуры тела до 30˚C и ниже