KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Аутосомно-рециссивно наследуемое заболевание, характеризующееся образованием дефектного гемоглобина.
• Дефект локализуется в гене, кодирующем синтез β-цепи глобина, в результате чего в 6-й позиции этого белка глутаминовая кислота заменяется валином; этот дефектный гемоглобин имеет сниженную растворимость в восстановленном состоянии, что и приводит к образованию серповидных эритроцитов.
• Циркуляция серповидных эритроцитов в микроциркуляторном русле затруднена, и они усиленно разрушаются в селезенке.
• Бурное образование серповидных эритроцитов (вазоокклюзивный криз) сопровождается окклюзиями сосудистого русла и развитием инфарктов селезенки, головного мозга, почек, легких и других органов.
• Гемолитический криз может быть спровоцирован гипоксией, ацидозом, дегидратацией, инфекцией, изменениями температуры тела, стрессом, беременностью, употреблением алкоголя, менструацией.
• У пациентов, страдающих этим заболеванием, повышен риск инфицирования внутриклеточными микроорганизмами (S. pneumoniae, Н. influenzae, Salmonella).
• Гемолитическая анемия развивается только при гомозиготном состоянии; гетерозиготные особи чаще всего являются лишь носителями.
• Встречается довольно часто у жителей Центральной Африки, некоторых народов Индии, в Иране, Ираке, Турции, Азербайджане и Грузии.

Дифференциальный диагноз

• Приобретенные гемоглобинопатии (метгемоглобин, сульфогемоглобин, карбоксигемоглобин).
• Талассемия.
• Железодефицитная анемия.
• Первичное заболевание костного мозга (лейкоз).
• Другие наследственные гемоглобинопатии.
  
  

Симптоматика

• Анемия (бледность, слабость и др.).
• Гемолиз: желтуха, холелитиаз.
• Окклюзия микрососудов (припухлость пальцев, боли в костях, язвы на голенях, нарушения мозгового кровообращения, приапизм).
• Вазоокклюзивный криз: боль в спине, грудной клетке, животе и/или конечностях.
• Острый торакальный синдром (криз): интенсивная плевритическая боль в грудной клетке, гипоксемия, одышка и тахипноэ.
• Печеночный/лиенапьный секвестраци-онный криз: лихорадка, спленомегалия, бледность и боли в животе.
• Острая апластическая анемия (апластический криз) часто развивается вследствие инфекции: быстрое начало тяжелой анемии, лихорадка.
  
  

Диагностика

• Обычно заболевание может быть заподозрено уже на основании клинических проявлений.
• Окончательный диагноз устанавливают после электрофореза гемоглобина.
• Общий анализ крови и мазок периферической крови (обычно исходный уровень гемоглобина - в пределах 60-100 г/л)
  - микроцитарная гипохромная анемия; серповидные эритроциты
  - при гемолитическом и апластическом кризе наблюдается резкое снижение гемоглобина и числа эритроцитов; при болевых кризах число эритроцитов не снижается.
  - число лейкоцитов может быть увеличено как вследствие самого криза, так и за счет инфекционных осложнений.
• Число ретикулоцитов чаще всего увеличено (из-за усиленного кроветворения в костном мозге); при апластическом кризе – ретикулопения.
• Неконъюгированный билирубин увеличен вследствие гемолиза.
• Для исключения инфекции может понадобиться изучение гемокультуры, анализа и посева мочи, посева мокроты и люмбальная пункция.
• При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки могут быть выявлены признаки пневмонии или острого торакального синдрома (криза).
• При рентгенологическом исследовании и сцинтиграфии скелета могут быть обнаружены инфаркты костей или некроз их суставных поверхностей, признаки остеомиелита.
• При остром нарушении мозгового кровообращения для исключения внутричерепного кровотечения требуется компьютерная томография головы.
  
  

Лечение

• Определите группу крови и резус-фактор.
• Массивная регидратация (из-за гипостенурии, связанной с нарушением концентрационной функции почек, предпочтение отдается 5,5% раствору глюкозы в изотоническом растворе или ее 5% водному раствору).
• Ингаляция O₂ (до Sa >92%), что снижает образование серповидных эритроцитов.
• При подозрении или невозможности исключения инфекционных осложнений - антибиотикотерапия (цефалоспорин III поколения + антибиотик, специфичный для данной локализации инфекции).
• Для аналгезии - наркотические препараты внутривенно (морфин предпочтительнее промедола, так как первый реже вызывает формирование наркотической зависимости); может возникнуть необходимость в длительном их введении с помощью инфузомата, контролируемом самим пациентом.
• Гемотрансфузия - при гемоглобине 25 г/л, так как это приведет к увеличению вязкости крови и может способствовать усугублению симптомов.
• Обменные гемотрансфузии - для замены дефектных эритроцитов пациента нормальными донорскими - показаны при остром торакальном синдроме (кризе), остром нарушении мозгового кровообращения, приапизме или печеночном секвестрационном кризе.
• Гидроксимочевина, способствуя выработке фетального гемоглобина (HbF), не содержащего дефектной β-цепи, препятствует образованию серповидных эритроцитов и улучшает доставку кислорода тканям.
  
  

Важные замечания

• Заболевание имеет ремиттирующее течение с эпизодами обострений/кризов и развитием потенциально хронических осложнений.
  Симптомы могут сохраняться на протяжении 4-6 дней.
• Госпитализация - при наличии инфекции, остром торакальном синдроме, печеночном/лиенальном секвестрационном кризе, остром нарушении мозгового кровообращения, приапизме, тяжелом поражении почек или нарушениях зрения.
• Ранняя выписка возможна при стойком купировании болей и устранении причины криза (например, дегидратация, инфекция).
• Проинструктируйте пациента о необходимости избегать воздействия провоцирующих факторов (например, инфекция, лихорадка, гипоксия, дегидратация, пребывание в разреженной атмосфере).