Панкреатит

Этиология и патофизиология

• Воспаление поджелудочной железы (ПЖЗ) сопровождается ее отеком, аутодеструкцией и некрозом, а иногда и кровоизлиянием в ее ткань
• Варьирует по степени тяжести от легкого, самолимитирующегося заболевания до тяжелого панкреатита, приводящего, к развитию системной полиорганной недостаточности и летальному исходу
• В 80% случаев развитие острого панкреатита (ОП) связано с холелитиазом или употреблением алкоголя
• Факторы риска: алкоголь, холелитиаз, травма живота или хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, гиперкальциемия, стеноз фатерова соска, пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, беременность, СКВ, паразитарная инвазия, ишемия ПЖЗ, гиперлипидемия (гипертриглицеридемия), лекарственные препараты (например, оральные контрацептивы, стероиды, диуретики, аспирин), вирусные инфекции, укус скорпиона, недавняя РХПГ, семейный анамнез
• Хронический панкреатит (ХП) - медленно прогрессирующая деструкция ПЖЗ в результате ее воспаления, фиброза и деформации протоков; чаще всего обусловлен хроническим употреблением алкоголя
- классическая триада признаков: кальцификация, стеаторея и диабет
- активность амилазы и липазы при ХП может оставаться нормальной
Панкреатит

Дифференциальный диагноз

• Гастрит
• Перфорация полого органа брюшной полости (например, язва двенадцатиперстной кишки)
• Острый холецистит
Кишечная непроходимость
• Расслаивающая аневризма аорты
• Почечная колика
• Мезентериальная ишемия
• Мезентериальный тромбоз
• Эктопическая беременность
Инфаркт миокарда
Пневмония

Симптоматика

• Постоянная интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину
- возникает через 1-4 ч после погрешности в диете (жирная пища) или приема алкоголя
- облегчается при наклоне туловища вперед
• Тошнота, рвота, чувство распирания в животе, одышка
• При объективном исследовании могут быть выявлены: лихорадка, тахикардия, ослабление перистальтики кишечника, цианоз в области пупка (признак Каллена) и в области фланков живота (признак Грея-Тернера)
• При тяжелом течении болезни могут отмечаться симптомы гиповолемии, перитонита и шока
• ХП: боль в животе, тошнота, рвота, анорексия, стеаторея, запоры, желтуха, потеря веса

Диагностика

• При ОП активность липазы и амилазы, как правило, увеличивается (активность липазы являемся более чувствительным и специфичным признаком; амилаза также обнаруживается в слюнных железах, жировой ткани и других органах и тканях организма)
• Из лабораторных исследований необходимы общий анализ крови, электролиты, «печеночные пробы», мочевина и креатинин, ЛДГ
- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия)
- рост «печеночных проб» и ЛДГ - при патологии билиарного тракта
- снижение уровня гемоглобина - при геморрагическом панкреатите
• Данные рентгенологического исследования неспецифичны, но позволяют исключить пневмонию или перфорацию. Могут быть выявлены изолированный левосторонний плевральный выпот, ателектаз, расширение петель кишечника.
• КГ брюшной полости позволяет выявить признаки воспаления ПЖЗ, однако также не является информативной. Ее выполнение показано у критических пациентов для исключения некротизирующего панкреатита и другой патологии органов брюшной полости
• УЗИ также малоинформативно для диагностики самого панкреатита, однако позволяет установить наличие ассоциированной патологии билиарного тракта (в частности, расширение холедоха, холелитиаз)
• Для оценки наличия и выраженности обструкции билиарного тракта показано проведение РХПГ (в стационаре)

Лечение

• Основное направление лечения - поддерживающая терапия
- в связи с секвестрацией жидкости в ретроперитонеальном пространстве требуется ее активное возмещение (внутривенно физиологический раствор); титруйте объем инфузии исходя из АД и диуреза
- при легком течении - только питье (вода и солевые растворы)
- при тяжелом течении - полный «покой» для кишечника (назогастрапьный зонд, полный голод)
- меперидин (промедол) - при болях (морфин теоретически может вызвать спазм сфинктера Одди)
- при необходимости - противорвотные препараты
- мониторирование и коррекция электролитного баланса (особенно уровня кальция)
• Показания к хирургическому вмешательству: отсутствие эффекта от консервативной терапии (для подтверждения диагноза при тяжелом течении), обструкция билиарного тракта и панкреатического протока, некроз (некрэктомия) или абсцесс ПЖЗ (дренирование), сепсис
• Осложнения: персистирующая обструкция протоков (может потребовать проведения РХПГ и папиллосфинктеротомии), псевдокиста ПЖЗ, абсцесс/некроз ПЖЗ (формируется спустя 2-4 нед. после начала заболевания и требует дренирования и назначения антибиотиков широкого спектра) и ОРДС (развивается на 3-7-й день заболевания и чаще всего требует интубации трахеи с последующей ИВЛ)

Важные замечания

• В большинстве случаев необходима госпитализация
• При геморрагическом или некротизирующем панкреатите, ОРДС или шоке - госпитализация в ОРИТ
• Ранняя выписка - только при легком течении, отсутствии изменений структуры ПЖЗ и толерантности к приему жидкости per os
• Для оценки тяжести и прогноза заболевания - критерии Рэнсона:
- при поступлении: возраст >55 лет, лейкоциты >16 • 109/л, глюкоза >200 мг/дл, ЛДГ >350, АсАТ >250
- через 48 ч: падение ГМТ >10%, рост мочевины >5 мг/дл, Са++ <8 ммоль/л, Ра02 4, дефицит жидкости - более 6 л
- смертность 6 признаков смертность приближается к 100%

 

KindMed.Ru
Добрая медицина