KindMed.Ru

Магний

• По удельному весу в химическом составе организма, занимает 4 место после натрия, калия и кальция, а по содержанию в клетке – 2-ое после калия.
• Наибольшая часть (60%) находится в костях, в содружестве с кальцием формируя их структуру, в сыворотке крови содержится лишь 0,3% магния (концентрация в норме 0,75-0,95 ммоль\л).
• Внутриклеточная фракция составляет 39%, причем до 80-90% внутриклеточного магния находится в комплексе с АТФ.

Наиболее зависимые от магния ткани – имеющие максимальную плотность митохондрий с высоким энергетическим обменом. Магний необходим для функционирования более 500 магний-зависимых белков и для более 300 ферментов энергетического метаболизма, включая ферменты синтеза АТФ.

Дефицит магния

В РФ 30% населения имеют дефицит магния, основная причина которого – несбалансированное питание – недостаточное потребление и\или прием в пищу магний-выводящих продуктов (ортофосфорная кислота, алкогольные тоники, кофеин, пищевые красители и т.д.). А также прием лекарственных препаратов, снижающих поступление магния в организм и выводящих его. Также уровень магния в крови снижается с возрастом, особенно у людей старше 65 лет.

Патологические состояния, ассоциированные с дефицитом магния

• Сахарный диабет и его осложнения.
• Беременность и лактация.
• Нарушение абсорбции из ЖКТ.
• Эндокринные заболевания и состояния гиперкатаболизма.
• Заболевания почек.
• Химиотерапия.
• Антибактериальная терапия.
• Артериальная гипертензия.
• Застойная сердечная недостаточность, передозировка сердечными гликозидами.
• Инфаркт миокарда.

Длительно существующий дефицит магния является условием для старта магний-дефицитарных заболеваний. В акушерской и гинекологической практике дефициты витамина В6 и магния часто сочетаются.

Клинические проявления дефицита магния

• Склонность к тромбообразованию и нарушениям сердечного ритма, вплоть до фатальных. Повышение общего и периферического сосудистого сопротивления.
• Увеличение уровня холестерина в крови и ускорение развития атеросклероза, синдром хронической усталости.
• Головные боли.
• Снижение умственной работоспособности.
• Утомляемость.
• Бессонница, депрессия.
• Ухудшение иммунного ответа.
• Возможны тетания скелетных мышц, спазм гладких мышц кишечника, бронхоспазм.
• Повышение сократимости матки.
• Усугубление остеопороза, размягчение зубной эмали.
• Стимуляция образования оксалатных камней в почках, поэтому при обнаружении оксалатов в моче у беременных, обязательно стоит проверить уровень магния в крови.
• Также низкий уровень магния в крови соответствует 2-х кратному увеличению риска сердечно-сосудистых инциндентов.

Немедленные последствия дефицита магния

• Повышение возбудимости кардиомиоцитов: желудочковая тахикардия, аритмия «пируэт», экстрасистолия.
• Гипервозбудимость клеток гладкой мускулатуры сосудов: резкие перепады артериального давления, головная боль, спазмы.

Дефицит магния и нарушение обмена катехоламинов

Дефицит магния приводит к накоплению катехоламинов и их вазопрессорному и адренергическому действию. Поскольку магний является ответственным за активацию КОМТ (катехол-О-метилтрансфераза), отвечающего за естественное разрушение катехоламинов. При дефиците магния (как при преэклампсии, так и без нее) КОМТ неактивен.

Кроме этого магний является физиологическим регулятором продукции альдостерона. При гиперальдостеронизме магний эффективно регулирует водно-солевой баланс, осмотическое давление крови и оптимальный диурез.

Магний в комплексной профилактике

• Преэклампсии, выкидышей, преждевременных родов, дискоординации родовой деятельности.
• Плацентарной недостаточности, гипотрофии у плода, уродств плода.
• Гестационного диабета и гипертензивного синдрома.

Группы риска по развитию дефицита магния во время беременности

• Беременные с метаболическим синдромом, СПКЯ, сахарным и гестационным диабетом.
• Юные первородящие.
• Беременные, более 3-х месяцев получавшие ОК до наступления беременности.
• Беременные с несбалансированным питанием.
• Беременные с гипертонической болезнью.
• Получающие диуретики (за исключением калий-сберегающих).
• Испытывающие хронический нервный или физический стресс.
• С дефицитом витаминов группы В.
• Беременные с синдромом потери плода, преэклампсией, гипотрофией плода, преждевременными родами в анамнезе.

Дефицит магния во время беременности

Со стороны матери

• Тетания (судороги скелетных мышц, чаще ног).
• Спазмофилия.
• Обменные нарушения (гестационный сахарный диабет, гиперинсулинемия, нарушение обмена оксалатов).
• Раннее старение плаценты с образованием петрификатов.
• Плацентарная недостаточность, выкидыши, преждевременные роды, гиперальдостеронизм и гипертензия, преэклампсия и эклампсия.

Со стороны плода

• Гипотрофия.
• Внутриутробные уродства (прежде всего, связанные с соединительной тканью – пороки сердца, суставов и прочее), стигмы.

Со стороны новорожденных

• Синдром внезапной смерти у младенца.
• Судороги у новорожденных.

Плацента является лидирующим органом по содержанию магния и потребность в нем максимальна. При дефиците магния плацента реагирует первой и обнаружение кальцинатов, в первую очередь, требует определение уровня магния в крови.

Эпидемиологические и экспериментальные данные свидетельствуют, что дефицит магния способствует снижению целостности клеточных мембран и мембранных функций, повышает восприимчивость к оксидативному стрессу, кардиоваскулярным заболеваниям, активирует протоонкогены и экспрессию фактора транскрипции, ускоряет процессы старения.

Эстроген-содержащие контрацептивы и риски

На фоне приема эстроген-содержащих КОК уже в первые 1-3 месяца обнаруживается дефицит витамина В6. Беременность, наступившая сразу после отмены КОК, чаще сопровождается недоразвитием нервной трубки и другими пороками.

Витамин В6 потенцирует всасывание магния и перенос его внутрь клетки, а эстроген (беременность, ОК, ЗГТ, ЭКО) обладают антагонизмом по отношению к В6. Происходит секвестрация магния в костной ткани. Наблюдается кальцификация плаценты, суставов, атеросклеротических бляшек, камнеобразование в почках, мочевом пузыре, желчных путях и прочее.

Антимутагенные эффекты магния

• В физиологически значимой концентрации необходим для обеспечения стабильности генома.
• Оказывает стабилизирующий эффект на структуру хроматина и ДНК.
• Является эссенциальным кофактором практически всех ферментных систем, участвующих в процессинге ДНК.

Каскад реакций при дефиците магния

• Повышение редокс-дисбаланса, что приводит к развитию оксидантного стресса, появлению свободных радикалов, повреждающих эндотелий и активно делящиеся клетки эмбриона.
• Повышается уровень провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, С-реактивного белка, развивается хроническое воспаление, снижается фибринолитическая активность.
• Снижение иммунного ответа.
• Все это приводит к повреждению тканей, нарушению репарации ДНК, уродствам, старению, дефектам инвазии трофобласта и плацентации, ФПН, плаценто-ассоциированным сосудистым осложнениям беременности. Таким образом развивается клиническая картина инфекционного воспаления, хотя инфекционный агент отсутствует. Хроническое воспаление в свою очередь ассоциировано со старением. С дефицитом магния связаны такие «старческие» заболевания как артриты, артрозы, б-нь Альцгеймера и т.д.

Антиоксидантный эффект магния

Предотвращает образование атомарного кислорода, путем выведения свободных радикалов и ингибиции ксантиноксидазы и NADPH-оксидазы.

Магний и преэклампсия\эклампсия

Эклампсия соответствует пику гипомагниемии (как и инфаркт миокарда). Максимально уровень магния при этом может снижаться в 9 раз.

Преэклампсия – это мультифакториальное заболевание, и не только дефицит магния является основным патогенетическим звеном, но играет огромную роль, поэтому восполнение дефицита магния крайне важно.

Преэклампсия – это распространенная эндотелиопатия + системный воспалительный ответ

Тромбофилия (как первичная, так и возникшая на фоне эндотелиопатии) как ключевое звено патогенеза преэклампсии

• Нарушение инвазии трофобласта.
• Маточно-плацентарная ишемия.
• Генерализованная активация эндотелиальных клеток.
• Нарушенная (неадекватная) васкуляризация и становление системы «мать-плацента-плод».
• Формирование порочного круга: отсюда – некурабельность тяжелых форм преэклампсии.

ADAMTS-13 в патогенезе тяжелых форм преэклампсии с тяжелой тромботической микроангиопатией

ADAMTS-13 – плазменная репролизин-подобная металлопротеиназа, расщепляющая путем протеолиза мультимерные молекулы фактора фон Виллебранда и играющая ключевую роль в патогенезе тромботической тромбоцитопении.

Патогенетические механизмы развития тромботической тромбоцитопенической пурпуры многочисленны, однако, стоит остановиться на некоторых из них.

• Повышение уровня провоспалительных цитокинов, антифософолипидных антител и как результат – поражение сосудистой стенки. Это может быть следствием различных процессов, в том числе и дефицита магния. Поражение сосудистой стенки – это эндотелиопатия, которая в свою очередь провоцирует выброс большого количества фактора Виллебранда, именно мультимерных молекул, обладающих протромботическим эффектом. Если в этой ситуации наблюдается дефицит ADAMTS-13 или она неактивна, развиваются тяжелые тромботические осложнения. Продукция и активация ADAMTS-13 в свою очередь очень сильно зависит от уровня магния в крови. Дефицит магния = дефицит или низкая активность ADAMTS-13.
• Бактериальные токсины (гемолитико-уремический синдром), эстрогены (ОК, беременность и т.д.), АФС. Эти состояния также связаны с поражением сосудистой стенки и выбросом фактора Виллебранда, что может сопровождаться развитием тромботических микроангиопатий в условиях дефицита магния.

Состояния, приводящие к снижению активности ADAMTS-13 и риску микроангиопатий

• 2-3 триместр беременности, преэклампсия, HELLP-синдром.
• Онкологические заболевания.
• Сепсис\септический шок.
• Аутоиммунные заболевания.
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
• Цирроз печени.
• Катастрофический АФС.
• Прием некоторых лекарственных средств (тиклопидин, клопидогрел, хинин).

Возможные механизмы снижения эффектов ADAMTS-13

• Генетические – с. Апшоу-Шульмана. Признаки проявляются рано и вне беременности.
• Приобретенные – разновидность антифосфолипидных антител. Встречаются в 1000 раз чаще, чем генетически обусловленные причины.

Исследования in vivo и in vitro демонстрируют, что магний предупреждает развитие тромботической микроангиопатии (ТМА), влияет на тяжесть течения и предупреждает рецидивы ТМА. Магний не является панацеей в данном случае, но должен быть назначен, если определяется низкая активность ADAMTS-13, нет возможности определить, но есть клинические проявления или пациентка находится в группе риска.

Все синдромы, сопровождающие дефицит магния так или иначе приводят к тромботической микроангиопатии, следовательно, необходимо включать магнезиальную терапию наряду со свежезамороженной плазмой (содержит ADAMTS-13) и гепарином в лечении всех форм ТМА, а не только преэклампсии и HELLP-синдрома.

Сульфат магния

• Сульфат магния – неорганическая соль магния, применяется только парентерально для предупреждения судорог у пациенток с преэклампсией и с токолитической целью более 3- десятилетий.
• Эффективность и безопасность изучается давно. Высокая дозировка может быть токсичной и смертельной для новорожденных.
• Неорганическая соль магния пассивно проникает через плаценту, с этим и связана ее токсичность. Органическая соль (пероральные формы) не приводит к таким последствиям, поскольку всасывается активно, а не пассивно (по потребностям).
• Вливания магния продлевают время свертывания крови во время беременности и понижают артериальное давление. Это важно учитывать у пациенток, принимающих антитромботическую терапию. Лечебные дозы антикоагулянтов рекомендуется снижать в этих случаях.

Гипермагнеземия новорожденных

• Сульфат магния беспрепятственно проходит через плаценту, и при быстром введении приводит к высоким концентрациям магния у плода.
• Признаки гипермагнеземии у новорожденного: гипотония, гипорефлексия, угнетение дыхания.
• У новорожденных угнетение дыхания при гипермагнеземии устраняется введением кальция хлорида в вену пуповины.
• Бесконтрольное применение сернокислой магнезии у беременных коррелирует с ростом детской смертности.
• Быстрое вливание магнезии вызывает избыток магнезии у новорожденных и провоцирует перивентрикулярную лейкомаляцию и интравентрикулярные геморрагии.
• При введении сернокислой магнезии обязателен мониторинг: диурез (не менее 30 мл\час), частота дыхания (не менее 15-16 с минуту), ЧСС (не менее 60 уд\мин.), наличие коленных рефлексов.
• Противопоказано применение препарата при: кетоацидозе, диабетической нефропатии, почечной и надпочечниковой недостаточности (в отсутствии возможности мониторинга концентрации магния в крови в режиме одно измерение каждые 2 часа).
• Безопасные пределы концентраций магния в крови – 2,5-3,75 ммоль\л. При уровне 3,5-5 ммоль\л возникает угроза для здоровья плода, при уровне 5-6,5 ммоль\л – дыхательный паралич и внутриутробная смерть. Однако, уже при уровне 3 ммоль\л и выше у плода могут развиться необратимые, различные по площади поражения головного мозга.
• Сернокислая магнезия предупреждает судороги, но не излечивает преэклампсию. Поэтому основная задача – это прогнозирование рисков и их предупреждение, улучшение процессов инвазии трофобласта и плацентации, адекватным назначением витаминной терапии и препаратов магния.

Органические соли магния

Органические соли магния никогда не приведут к передозировке, восполняя дефицит магния и профилактируя все нежелательные явления, связанные с ним.

Превентивное применение цитрата магния в группах риска наряду с антикоагулянтами и антиоксидантами позволяет в значительной степени избежать дефицита магния, а, следовательно, и значительного снижения уровня АТФ и митохондриальных функций с развитием ранних и тяжелых форм преэкламсии.

Физиологическая суточная потребность в магнии для взрослых – около 400 мг (максимум 800 мг) из расчета 5 мг на 1 кг веса в сутки. Во время беременности – от 350 до 670 мг в сутки.

Три формы для приема per os

• Таблетированный Магне В6 содержит 470 мг соли магния в форме лактата, что соответствует 48 мг элементарного магния.
• Таблетированный Магне В6 форте – 618,43 мг соли в форме цитрата, что соответствует 100 мг элементарного магния.
• Ампульная форма питьевого Магне В6 содержит магния лактат и магния пидолат, что соответствует 100 мг элементарного магния.

Цитрат магния в данной ситуации помогает доставке магния и также встраивается в цикл Кребса.

Режимы терапии

• При глубоком дефиците – режим насыщения 2 недели: до 4 ампул в день, либо по 2 таб 3 раза в сутки Магне В6, либо по 1 таб 3 раза в сутки Магне В6 форте. Далее основной курс в течение 2-2,5 месяцев – 2 ампулы в день или по 2 таблетки 2 раза в сутки.

Магне В6 форте

Содержит новую фармакологическую субстанцию магния – магния цитрат. Это принципиально важно, поскольку цитрат магния устремляет магний непосредственно в митохондрии. Другие формы обладают гораздо более низкой биодоступностью.

Цитрат магния

Это центральный субстрат энергетического обмена (цикл Кребса), регулятор рН крови и мочи, тормозит образование оксалатных и других типов почечных камней, обладает антикоагулянтным эффектом. В комбинации с пиридоксином, синергистом магния, фармакологические свойства цитрата магния усиливаются.

Мочевая кислота – это известный фактор воспаления, в том числе и сосудистой стенки, является фактором риска инсульта и преэклампсии. Прием цитрата магния компенсирует провоспалительное влияние мочевой кислоты на стенки измененных атеросклерозом сосудов. длительный прием приводит к полному восстановлению нормального внеклеточного гомеостаза минералов и мочевой кислоты.

Поступление цитрата магния в организм сравнивали по тесту с магниевой нагрузкой при приеме оксида магния. Биодоступность цитрата оказалась в 37 раз выше, чем у оксида, поэтому важно предупреждать пациентку смотреть на состав препарата при покупке магния.