KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Концентрация К⁺ в сыворотке >5,0 ммоль/л
• В норме К⁺ почти исключительно (на 90%) экскретируется почками и совсем немного - через стенку толстого кишечника
• Калий является основным внутриклеточным катионом; помимо всего прочего, он служит одним из основных факторов, определяющих трансмембранный потенциал покоя и, таким образом, - возбудимость мышечной и нервной ткани и сократимость мышц
• Общая абсорбция и секреция К⁺ определяется действием альдостерона и эффективной концентрации К⁺ в плазме на собирательные трубочки почек
• Гиперкалиемия может быть лабораторным артефактом, а также развиваться вследствие избытка общего калия в организме (например, при заболеваниях почек или увеличении потребления калия с пищей) или перераспределения К⁺ между внутри- и внеклеточным пространствами (например, ацидоз способствует перемещению калия из клеток во внеклеточное пространство, а инсулин, наоборот, приводит к перемещению ионов К⁺ внутрь клеток)

Симптоматика

• Может протекать совершенно бессимптомно
• Чувство онемения
• Слабость, иногда прогрессирующая вплоть до паралича
• Снижение рефлексов
• Возбудимость
• Аритмии сердца
• Гиповентиляция (поздний признак; обусловлен слабостью дыхательной мускулатуры)
• Кардиотоксичность (до тех пор, пока гемодинамика пациента остается стабильной, ее признаки могут быть выявлены только на ЭКГ)

Диагностика

• Исключите ложную гиперкалиемию (например, вследствие гемолиза пробы крови); для этого повторите анализ
• На ЭКГ - классические прогрессирующие признаки:
• первыми обнаруживаются высокие заостренные зубцы Т
• удлинение интервалов PQ (R) и QT
• уплощение зубцов Р и депрессия сегмента ST
• прогрессирующее расширение комплексов QRS, вплоть до появления на ЭКГ характерной картины одной волны (когда комплекс QRS и зубец Т перестают дифференцироваться)
• в дальнейшем может развиться ФЖ
• Определите уровень электролитов (К⁺, Na⁺, Са²⁺, Мg²⁺, РО₄³⁺): может быть выявлен ацидоз или изменения, способствующие гиперкалиемии
• Мочевина и креатинин - для определения функции почек
• Возможно, возникнет необходимость исследования уровней ренина, кортизола и альдостерона
• Исключите псевдогиперкалиемию (в частности - при гемолитической анемии, лейкоцитозе свыше 70 • 10⁹/л или тромбоцитозе свыше 1000 • 10⁹/л)

Дифференциальный диагноз

• Псевдогиперкалиемия (лабораторный артефакт, вследствие гемолиза или при увеличении числа лейкоцитов/тромбоцитов)
• Увеличение общего содержания К⁺ в организме вследствие уменьшения почечной экскреции: почечная недостаточность, гипоальдостеронизм, почечный канальцевый ацидоз 4-го типа, прием спиронолакгона, β-блокаторов, ИАПФ, НПВП
• Увеличенное потребление калия (диета, препараты К⁺)
• Перераспределение калия: ацидоз, избыток инсулина, рабдомиолиз, гемолиз, периодический паралич

Лечение

• При тяжелой гиперкалиемии (>7,5 ммоль/л) или изменениях на ЭКГ показано внутривенное введение кальция; это позволяет стабилизировать клеточную мембрану, однако не устраняет саму гиперкалиемию
• Инсулин (для усиления поступления К⁺ внутрь клеток); обычно назначается внутривенно вместе с раствором глюкозы, иногда - подкожно
• Кайэксалат (полистрен сульфонат натрия) назначается внутрь или ректально; это способствует усилению обмена К⁺ на Na⁺ в ЖКТ
• Для усиления почечной экскреции К⁺ у пациентов с нормальной функцией почек применяются петлевые диуретики
• При наличии ацидоза внутривенно назначается бикарбонат натрия (это способствует перемещению ионов К⁺ внутрь клеток)
• β-агонисты - внутривенно или через небулайзер (что также позволяет увеличить захват калия клетками)
• При наличии почечной недостаточности или осложнений гиперкалиемии и при отсутствии эффекта терапии показан гемодиализ
• Возмещение дефицита магния
• Отмена препаратов, потенцирующих гиперкалиемию (таблетированные препараты К⁺, калийсберегающие диуретики)

Важные замечания

• При наличии изменений ЭКГ все пациенты должны быть госпитализированы в палату интенсивного наблюдения с возможностью постоянного ЭКГ-мониторинга
• С другой стороны, показания к госпитализации зависят от этиологии гиперкалиемии
• Перед выпиской должны быть установлены (и устранены) факторы, способствовавшие развитию гиперкалиемии