KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Синдром лизиса опухоли: при массивном распаде опухоли (спустя 1-5 дней после лучевой или химиотерапии) высвобождается большое количество молекул мочевой кислоты (из разрушенной ДНК), ионов калия (из цитоплазмы) и фосфатов (из денатурированных белков); это приводит к электролитным нарушениям и почечной недостаточности
  
• часто развивается при лейкозах и лимфомах; при солидных опухолях наблюдается редко
  
• Синдром повышенной вязкости крови: повышения вязкости крови вследствие увеличения числа клеточных элементов и/или белковых молекул (например, иммуноглобулинов) сопровождается развитием сладж-феномена, снижением скорости периферического кровотока, что приводит к ишемии и повреждению органов-мишеней
  - причины: макроглобулинемия Вальденстрема, истинная полицитемия (эритремия) и другие лейкозы, множественная миелома, СБСТК
  
• Синдром неадекватной секреции АДГ: избыточная секреция АДГ (чаще всего в результате эктопического синтеза мелкоклеточными опухолями легких) приводит к увеличению свободной жидкости и гипонатриемии при нормальном общем объеме воды в организме
  
• Гиперкальциемия: наблюдается при метастатическом поражении скелета или эктопической продукции паратиреоидного гормона

Дифференциальный диагноз

• Синдром лизиса опухоли
  - дегидратация
  - лекарственная нефротоксичность
  - опухолевая инфильтрация почек
  - анемия
  
• Синдром повышенной вязкости крови
  - ОНМК
  - расстройства тромбоцитарного гемостаза
  - ДВС-синдром
  - серповидно-клеточная анемия
  - полицитемия (вторичный эритроцитов)
  
• Синдром неадекватной продукции АДГ
  - другие причины гипонатриемии

Симптоматика

• Лизис опухоли: слабость, нарушения сознания, почечная недостаточность, аритмии сердца (вследствие гиперкалиемии), симптомы гипокальциемии (в частности, тонические и клонические судороги)
  
• Повышенная вязкость: утомляемость, головные боли, кровоточивость слизистых оболочек, почечная недостаточность, нарушения зрения, неврологические симптомы (атаксия, судороги, кома), кардиологические симптомы (стенокардия, ИМ, аритмии, СН) и кожные проявления (феномен Рейно, пурпура)
  
• Неадекватная продукция АДГ: нарушения сознания, отеки, слабость, тошнота и рвота, судороги
  
• Гиперкальциемия: слабость, тошнота, рвота, боль в животе, делирий

Диагностика

• Синдром лизиса опухоли: лучевая или химиотерапия в ближайшем анамнезе у пациента с гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гиперурикемией делает диагноз вполне вероятным
  - уточните уровень электролитов и функцию почек (гиперкалиемия, гиперурикемия и почечная недостаточность)
  
• Синдром повышенной вязкости крови: при наличии факторов риска диагноз может быть заподозрен клинически
  - симптомы появляются при вязкости крови >4-5 (норма - 1,4-1,8)
  - общий анализ крови: увеличение числа лейкоцитов и эритроцитов и/или формирование «монетных столбиков» из эритроцитов (симптомы появляются, как правило, при повышении числа гранулоцитов свыше 100 000 или лимфоцитов - свыше 750 000)
  - проверьте уровень электролитов, ПТВ и АЧТВ и функцию почек
  
• Синдром неадекватной продукции АДГ: для диагностики требуется наличие 6 критериев:
  - гипонатриемия - гипернатриурия (>20)
  - эуволемия - снижение осмолярности сыворотки
  - отсутствие резкого разведения мочи (осмолярность >300 мосмоль)
  - исключение других причин гипонатриемии (например, в результате болезней почек или щитовидной железы)

Лечение

• Синдром лизиса опухоли:
  - массивная регидратация; коррекция электролитных нарушений
  - аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы, предотвращающий распад нуклеиновых кислот с образованием мочевой кислоты)
  - гидрокарбонат натрия (сдвиг pH мочи в щелочную сторону препятствует образованию кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах)
  - диализ требуется при уровне К+ >6,0, мочевой кислоты >10, фосфатов >10, или при наличии клинических признаков гипокальциемии
  
• Синдром повышенной вязкости крови:
  - массивная регидратация
  - лечение кровотечений
  - при лейкоцитозе - лейкоферез
  - при гиперпротеинемии - плазмаферез
  - при тяжелой полицитемии - флеботомия и кровопускание с замещением эвакуированного объема крови физиологическим раствором
  
• Синдром неадекватной продукции АДГ: краеугольным камнем терапии является удаление излишнего объема свободной жидкости
  - в тяжелых случаях — инфузия 3% раствора NaCI или физиологического раствора в сочетании с петлевыми диуретиками
  - демеклоциклин (действует на собирательные трубочки почек; используется в нефрологии)
  - медленная коррекция Na+ сыворотки (для предотвращения миелинолиза в области варолиевого моста)
  
• Гиперкальциемия

Важные замечания

• Лизис опухоли: все пациенты должны быть госпитализированы
  - большинство - в ОРИТ, в легких случаях - в палату наблюдения
  - при необходимости диализа - консультация нефролога
  
• Синдром повышенной вязкости
  - имейте в виду, что при отсутствии в вашем распоряжении необходимых средств, может потребоваться перевод пациента в специализированное отделение экстракорпоральных методов лечения или онкогематологии
  
• Неадекватная продукция АДГ:
  - госпитализация - только при тяжелой или сопровождающейся клиническими симптомами гипонариемии, а также при потенциальной возможности прогрессирования последней
  - в легких бессимптомных случаях возможна выписка из приемного отделения