Метаболические нарушения в онкологии
Этиология и патофизиология
- Синдром лизиса опухоли: при массивном распаде опухоли (спустя 1-5 дней после лучевой или химиотерапии) высвобождается большое количество молекул мочевой кислоты (из разрушенной ДНК), ионов калия (из цитоплазмы) и фосфатов (из денатурированных белков); это приводит к электролитным нарушениям и почечной недостаточности
- часто развивается при лейкозах и лимфомах; при солидных опухолях наблюдается редко
- Синдром повышенной вязкости крови: повышения вязкости крови вследствие увеличения числа клеточных элементов и/или белковых молекул (например, иммуноглобулинов) сопровождается развитием сладж-феномена, снижением скорости периферического кровотока, что приводит к ишемии и повреждению органов-мишеней
- причины: макроглобулинемия Вальденстрема, истинная полицитемия (эритремия) и другие лейкозы, множественная миелома, СБСТК
- Синдром неадекватной секреции АДГ: избыточная секреция АДГ (чаще всего в результате эктопического синтеза мелкоклеточными опухолями легких) приводит к увеличению свободной жидкости и гипонатриемии при нормальном общем объеме воды в организме
- Гиперкальциемия: наблюдается при метастатическом поражении скелета или эктопической продукции паратиреоидного гормона

Дифференциальный диагноз
- Синдром лизиса опухоли
- дегидратация
- лекарственная нефротоксичность
- опухолевая инфильтрация почек
- анемия
- Синдром повышенной вязкости крови
- ОНМК
- расстройства тромбоцитарного гемостаза
- ДВС-синдром
- серповидно-клеточная анемия
- полицитемия (вторичный эритроцитов)
- Синдром неадекватной продукции АДГ
- другие причины гипонатриемии
Симптоматика
- Лизис опухоли: слабость, нарушения сознания, почечная недостаточность, аритмии сердца (вследствие гиперкалиемии), симптомы гипокальциемии (в частности, тонические и клонические судороги)
- Повышенная вязкость: утомляемость, головные боли, кровоточивость слизистых оболочек, почечная недостаточность, нарушения зрения, неврологические симптомы (атаксия, судороги, кома), кардиологические симптомы (стенокардия, ИМ, аритмии, СН) и кожные проявления (феномен Рейно, пурпура)
- Неадекватная продукция АДГ: нарушения сознания, отеки, слабость, тошнота и рвота, судороги
- Гиперкальциемия: слабость, тошнота, рвота, боль в животе, делирий
Диагностика
- Синдром лизиса опухоли: лучевая или химиотерапия в ближайшем анамнезе у пациента с гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гиперурикемией делает диагноз вполне вероятным
- уточните уровень электролитов и функцию почек (гиперкалиемия, гиперурикемия и почечная недостаточность)
- Синдром повышенной вязкости крови: при наличии факторов риска диагноз может быть заподозрен клинически
- симптомы появляются при вязкости крови >4-5 (норма - 1,4-1,8)
- общий анализ крови: увеличение числа лейкоцитов и эритроцитов и/или формирование «монетных столбиков» из эритроцитов (симптомы появляются, как правило, при повышении числа гранулоцитов свыше 100 000 или лимфоцитов - свыше 750 000)
- проверьте уровень электролитов, ПТВ и АЧТВ и функцию почек
- Синдром неадекватной продукции АДГ: для диагностики требуется наличие 6 критериев:
- гипонатриемия - гипернатриурия (>20)
- эуволемия - снижение осмолярности сыворотки
- отсутствие резкого разведения мочи (осмолярность >300 мосмоль)
- исключение других причин гипонатриемии (например, в результате болезней почек или щитовидной железы)
Лечение
- Синдром лизиса опухоли:
- массивная регидратация; коррекция электролитных нарушений
- аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы, предотвращающий распад нуклеиновых кислот с образованием мочевой кислоты)
- гидрокарбонат натрия (сдвиг pH мочи в щелочную сторону препятствует образованию кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах)
- диализ требуется при уровне К+ >6,0, мочевой кислоты >10, фосфатов >10, или при наличии клинических признаков гипокальциемии
- Синдром повышенной вязкости крови:
- массивная регидратация
- лечение кровотечений
- при лейкоцитозе - лейкоферез
- при гиперпротеинемии - плазмаферез
- при тяжелой полицитемии - флеботомия и кровопускание с замещением эвакуированного объема крови физиологическим раствором
- Синдром неадекватной продукции АДГ: краеугольным камнем терапии является удаление излишнего объема свободной жидкости
- в тяжелых случаях — инфузия 3% раствора NaCI или физиологического раствора в сочетании с петлевыми диуретиками
- демеклоциклин (действует на собирательные трубочки почек; используется в нефрологии)
- медленная коррекция Na+ сыворотки (для предотвращения миелинолиза в области варолиевого моста)
- Гиперкальциемия
Важные замечания
- Лизис опухоли: все пациенты должны быть госпитализированы
- большинство - в ОРИТ, в легких случаях - в палату наблюдения
- при необходимости диализа - консультация нефролога
- Синдром повышенной вязкости
- имейте в виду, что при отсутствии в вашем распоряжении необходимых средств, может потребоваться перевод пациента в специализированное отделение экстракорпоральных методов лечения или онкогематологии
- Неадекватная продукция АДГ:
- госпитализация - только при тяжелой или сопровождающейся клиническими симптомами гипонариемии, а также при потенциальной возможности прогрессирования последней
- в легких бессимптомных случаях возможна выписка из приемного отделения