Нарушения мозгового кровообращения. Инсульт
Этиология и патофизиология
- Причиной является внезапное прекращение локального мозгового кровотока
- Клиническая картина зависит от того, какая артерия и какой участок головного мозга поражается (передняя, средняя, задняя мозговые артерии; мозжечок; ствол мозга)
- Ишемические инсульты составляют >80% случаев НМК
- причиной ишемического инсульта почти в 30% случаев является эмболия (наиболее часто эмболы образуются в полостях сердца, аорте, сонных и позвоночных артериях)
- тромбоз пораженной стеросклерозом артерии
- лакунарные инфаркты развиваются вследствие поражения мелких сосудов, происходящего обычно на фоне длительно текущего системного заболевания (например, АГ, сахарный диабет)
- также причинами ишемического инсульта могут быть стеноз артерии на фоне ослабления коллатерального кровообращения, васкулит, расслоение артерии, окклюзия вены и полицитемия
- Геморрагические инсульты (внутримозговые или субарахноидальные) составляют 15% случаев НМК
- Транзиторные ишемические атаки являются эпизодами преходящей, локальной ишемии, явления которой разрешаются в течение менее чем 24 ч и характеризуются повышенным риском инсульта в будущем
Дифференциальный диагноз
- Гипогликемия
- Судорожные припадки
- Менингит/энцефалит
- Внутримозговое кровоизлияние
- ДКА или гиперосмолярная кома
- Осложненное течение мигрени
- Объемное образование головного мозга (опухоль, абсцесс)
- Гипертензионная энцефалопатия
- Энцефалопатия Вернике
- Лабиринтит
- Болезнь Меньера
- Демиелинизирующие заболевания
- Действие лекарственных препаратов (например, литий, фенитоин, карбамазепин)
Симптоматика
- Передняя мозговая артерия: слабость конечностей на стороне, противоположной инсульту (нижние конечности поражаются сильнее, чем верхние), лицевая мускулатура не затрагивается
- Средняя мозговая артерия: гемипарез и сенсорный дефицит (верхние конечности поражаются сильнее, чем нижние) с противоположной стороны, гемианопсия, дизартрия
- Задняя мозговая артерия: нарушение зрения и мышления, зрительная агнозия, сенсорный дефицит на стороне, противоположный инсульту
- Инсульт в доминантном полушарии: афазия (рецепторная, экспрессивная или глобальная), апраксия, акалькулия
- Инсульт в недоминантном полушарии: пренебрежение противоположной стороной тела, пространственная дезориентация
- Инсульт в мозжечке: тошнота и рвота, нистагм, атаксия
- ТИА: разрешение симптомов со временем
Диагностика
- Оцените состояние пациента в соответствие со шкалой инсультов NIH
- Для исключения кровоизлияния немедленно производится КТ головы
- инфаркт выглядит как область сниженной плотности (темный цвет), кровь – как участок повышенной плотности (белый цвет)
- результаты КТ будут нормальными после ТИА и на ранней стадии ишемического НМК
- МРИ является более чувствительным, чем КТ, методом диагностики ишемических НМК (обычно проводится в условиях стационара)
- Следует исключить другие возможные причины нарушения психического статуса, для чего проводят ОАК, определяют уровень глюкозы, электролитов крови, СОЭ, содержание мочевой кислоты, тесты функции печени и щитовидной железы и ПТВ/ЧТВ
- Проводят анализ мочи на содержание токсинов (возникновение НМК в молодом возрасте подразумевает кокаиновую/амфетаминовую наркоманию)
- Для определения этиологии инсульта и выявления предполагаемого источника эмболии проводят полное обследование пациента
- оценка состояния сердца проводится при помощи ЭКГ и ЭхоКГ
- для оценки состояния внутричерепных и внечерепных сосудов проводят УЗИ сонных артерий или МРА
- при подозрении на повышение судорожной готовности проводят электроэнцефалографию
Лечение
- Обеспечивают достаточный доступ воздуха в дыхательные пути, а при необходимости – вентиляционную и гемодинамическую поддержку
- Тромболитическая терапия (рТПА)
- используется только при инсультах средней степени тяжести в течение 3 ч после возникновения симптомов у пациентов, отвечающих соответствующим критериям
- исследование NINDS показало благоприятное действие тромболитических препаратов на неврологическую симптоматику (однако повышение риска внутричерепного кровоизлияния, характерное для этих препаратов, возвращает летальность к прежнему уровню)
- другое исследование показало, что применение тромболитиков в условиях ОНП повышает летальность, вследствие несоблюдения критериев отбора пациентов для данного вида лечения
- Прием аспирина способствует некоторому снижению риска рецидива инсульта и смертельного исхода
- Гепарин используется часто, однако данные, свидетельствующие о его положительном влиянии на исход заболевания, отсутствуют (снижение частоты рецидива инсульта нивелируется высоким риском внутричерепного кровоизлияния)
- Гипотензивную терапию проводят только при повышении АД более 220/115 мм рт.ст., так как повышенный уровень АД может быть необходимым для поддержания перфузии ткани мозга (систолитическое давление не снижается ниже 180 мм рт.ст.)
- При наличии гипергликемии вводят соответствующее количество инсулина
- Применение анкрода (преобразует фибриноген в фибрин) находится на стадии исследования
- Данные об эффективности прочих нейропротекторных препаратов также отсутствуют (например, ганглиозиды, антирадикальные препараты)
Важные замечания
- Организация специализированных бригад по лечению инсультов позволяет ускорить поведение диагностики и начало терапии, что положительно влияет на прогноз
- 95% вновь возникших очаговых неврологических дефицитов связаны с НМК
- Все пациенты с НМК подлежат госпитализации, целью которой является тщательный контроль за психическим состоянием и динамикой неврологических дефицитов
- 50-70% пациентов, в конечном счете, могут обходиться без ухода
- Почти у 80% больных возвращается способность ходить
- При возникновении новых ТИА требуется проведение в амбулаторных или стационарных условиях оценки состояния сердца и сонных артерий с целью исключения формирования тромбов; пациенты могут быть госпитализированы или выписаны при условии получения ими антиагрегантной терапии (например, аспирин, клопидогрель) и контрольного осмотра в самое ближайшее время