KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Характеризуется снижением pH артериальной крови <7,4, а уровня бикарбонатов (НCO₃^-) < 24 ммоль/л
• Анионный интервал (АИ) - мера неопределяемых анионов - разность между суммарным содержанием в сыворотке основных катионов (Na⁺ + K⁺) и анионов (Cl^- + НCO₃^-); увеличение АИ указывает на присутствие дополнительного количества кислот
• МАЦ может быть обусловлен потерей стандартного бикарбонатного буфера (ацидоз с нормальным АИ) или увеличением продукции эндогенных кислот (ацидоз с увеличением АИ)
• Ионы водорода связываются бикарбонатным анионом с образованием нестойкой углекислоты, быстро распадающейся на Н₂0 и CO₂; избыток CO₂ удаляется при усилении вентиляции (сопутствующий РАЛ)
• Ацидоз способствует снижению сократимости миокарда, развитию жизнеугрожающих аритмий сердца (ФЖ), гипокалиемии и гипоксии
• Могут наблюдаться смешанные нарушения КЩС (например, МАЦ в сочетании с сопутствующим МАЛ, РАЛ или РАЦ; ацидоз с нормальным АИ вместе с ацидозом с увеличенным АИ)
• МАЦ с увеличенным АИ часто связан с усиленной продукцией лактата; причинами этого могут быть сниженная перфузия тканей (шок, СН, сепсис, анемия), печеночная недостаточность, отравление СО, метанолом или салицилатами, прием алкоголя или изониазида

Симптоматика

• Общими симптомами является головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, тахипноэ, дыхание Куссмауля, периферическая вазодилатация, ступор, сопор, кома
• Может наблюдаться угнетение сердечной деятельности (СН, шок, аритмии)
• Может развиваться вторичная гипокалиемия с характерными симптомами (слабость, судороги и др.)
• Клиническая картина МАЦ сильно зависит как от тяжести самого ацидоза, так и от особенностей проявлений этиологического состояния (например, при диабетическом кетоацидозе наблюдается дегидратация и сонливость, а при отравлении метанолом - слепота вследствие образования формальдегида)

Диагностика

• Подтвердите наличие метаболического ацидоза (pH <7,4, НCO₃^-<24)
• Подсчитайте анионный интервал: АИ = (Na⁺ + К⁺) - (Cl^- + НCO₃^-); в норме АИ не должен превышать 14 ммоль/л
• Оцените адекватность респираторной компенсации МАЦ; должно выполняла равенство: pCO₂ = 1,5 • НCO₃^- + 8±2; при несоблюдении этого условия можно думать о наличии еще и первичной патологии дыхательной системы
• Определите соответствие динамики АИ и уровня НCO₃^-; при МАЦ с увеличенным АИ уменьшение содержания НCO₃^- на 1 сопровождается увеличением АИ также на 1; при несоблюдении этого условия можно думать о наличии МАЦ с нормальным АИ
• Обследуйте пациента для выявления причины МАЦ
• лабораторные показатели: электролиты, лактат, осмолярность сыворотки анализ мочи
• диабетический кетоацидоз: кетонурия и глюкозурия, гипергликемия
• кетоацидоз вследствие голодания или приема алкоголя: кетонурия, нормальная концентрация глюкозы в сыворотке
• лактацидоз: увеличение сывороточного уровня лактата
• отравление метанолом/этиленгликолем: увеличение осмолярной емкости сыворотки (при этиленгликоле - оксалат Са²⁺ в моче)
• отравление салицилатами: МАЦ с увеличением АИ в сочетании с РАЛ, нормальная осмолярная емкость, положительная проба на наличие хлорида железа в моче

Дифференциальный диагноз

• МАЦ с увеличением АИ:
• диабетический кетоацидоз
• уремия
• отравление метанолом
• отравление паральдегидом
• отравление изониацидом
• передозировка препаратов Fe³⁺
• лактацидоз
• отравление этанолом
• отравление метанолом, этиленгликолем
• отравление салицилатами
• голодание
• МАЦ с нормальным АИ:
• потеря бикарбоната через ЖКТ (диарея, свищ тонкой кишки)
• почечные потери буферов (yремия, почечный канальцевый доз, недостаточность надпочечников, дефицит альдостерона, передозировка спиронолактона)

Лечение

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей и оцените адекватность дыхания; для максимальной респираторной компенсации МАЦ может понадобиться интубация трахеи и ИВЛ
• Попытайтесь устранить причину ацидоза:
• при нарушении тканевой перфузии - внутривенная инфузия жидкостей ± инотропных лекарственных средств
• при отравлении метанолом или этиленгликолем - гемодиализ или внутривенная инфузия этанола или фомепизола
• при уремии — гемодиализ
• при передозировке препаратов Fe³⁺ - дефероксамин или гемодиализ
• При МАЦ с нормальным АИ — внутривенная инфузия гидрокарбоната Na⁺
• При МАЦ с увеличенным АИ мнения о назначении гидрокарбоната неоднозначны:
• в целом, применяется в тех случаях, когда уровень НCO₃^-
• при этом могут отмечаться побочные эффекты такого лечения, обусловленные увеличением образования Н₂0 и CO₂: усугубление внутриклеточного ацидоза (так как кислый СОг дифундирует внутрь клеток быстрее, чем ион НCO₃^-) и прогрессирование дыхательной недостаточности (так как увеличение pCO₂ в крови требует усиления работы системы органов дыхания)

Важные замечания

• Большинство пациентов должны быть помещены в стационар, при этом профильность госпитализации зависит от этиологии МАЦ В ходе наблюдения за пациентами необходимо постоянно мониторировать работу системы дыхания (в связи с возможностью быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности на фоне возросших потребностей организма в газообмене для выведения избытка CO₂ и нормализации pH)
• Для верификации устранения ацидоза на фоне проводимой терапии необходимы частые лабораторные исследования.