KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) системная реакция организма, развивающаяся при заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного генеза (например, панкреатит, травма), которая может вызвать нарушение перфузии органов и полиорганную недостаточность
• Сепсис: SIRS, вызванный инфекцией
• Тяжелый сепсис: сепсис, сопровождающийся дисфункцией внутренних органов, гипотензией или гипоперфузией
• Септический шок: сепсис в сочетании с гипотензией, сохраняющейся несмотря на инфузионную терапию
• Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является исходом сепсиса и SIRS; характеризуется почечной недостаточностью, нарушениями психики, метаболическим ацидозом и нарушениями функции печени
• Сепсис сопровождается генерализованной вазодилатацией, увеличением сердечного выброса и гипотензией («тепловой шок»)

Симптоматика

• Значительные колебания температуры тела (лихорадка/озноб или гипотермия)
• Гипервентиляция
• Изменения психики
• Могут отмечаться гипотензия и тахикардия
• В зависимости от первоначальной локализации инфекционного процесса местными признаками инфекции могут быть кашель, дизурия, диарея, сердечные шумы, признаки флегмоны или боль в животе
• Может развиваться органная недостаточность (легочная, сердечная, почечная)

Диагностика

• В большинстве случаев, клинический диагноз должен быть подтвержден бактериологическими методами
• Диагноз SIRS ставят при наличии двух или более из следующих симптомов: температура <36°С или >38°С, ЧСС >90, ЧДД >20 или РаС0₂ <32 мм рт.ст., количество лейкоцитов в 1 мм³ >12000 или <4000 клеток
• Диагноз сепсиса ставят в том случае, если SIRS возникает вторично по отношению к инфекционному процессу
• Проводят общий и биохимический анализы крови, коагулографию, пробы на ДВС, анализ крови на креатинкиназу, лактат и культурологическое исследование крови
• Диагностический поиск должен быть направлен на выявление инфекционного очага и может включать бактериологические исследования крови и мочи, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, КГ-сканирование потенциальных очагов инфекции, посевы с инфицированных систем для в/в инфузии или постоянных катетеров и люмбальную пункцию (при подозрении на инфекцию ЦНС)
• При анализе газов артериальной крови может быть обнаружен респираторный алкалоз, вызванный тахипноэ, и метаболический ацидоз, развивающийся вследствие гипоксемии
• При помощи катетера Свана-Ганца можно выявить снижение общего сосудистого сопротивления (вследствие вазодилатации) с увеличением сердечного выброса (хотя в тяжелых случаях сердечный выброс может быть понижен)

Дифференциальный диагноз

• Пневмония
• Пиелонефрит
• Менингит
• Холангит
• Эндокардит
• Панкреатит
• Травма
• Фасциит
• Иные причины шока (кардиогенный, неврогенный, гиповолемический или анафилактический шок)

Лечение

• Для проведения оксигенотерапии может потребоваться интубация трахеи
• Следует проводить активную коррекцию гиповолемии
• для восполнения дефицита внутрисосудистой жидкости, возникшего вследствие вазодилатации, в первую очередь следует провести в/в инфузию больших объемов кристаллоидных растворов (4-6 л физиологического раствора или лактатного раствора Рингера)
• при рефрактерной гипотензии назначают вазопрессорные препараты (норадреналин, допамин или фенилэфрин)
• в тяжелых случаях могут потребоваться постановка центрального венозного катетера и мониторинг газов артериальной крови
• После получения образцов крови, мочи и мокроты, необходимых для проведения бактериологических исследований, начинают эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия
• Показано, что применение активированного протеина С при тяжелых формах сепсиса позволяет снизить летальность
• При анемии для улучшения транспорта кислорода кровью следует провести трансфузию отмытых эритроцитов, добиваясь повышения гематокоита >30

Важные замечания

• При подозрении на сепсис или SIRS пациент должен быть помещен в ПИТ для проведения мониторинга гемодинамических и респираторных показателей
• Ранняя активная инфузионная терапия, антибиотикотерапия и поддержка стабильной гемодинамики позволяют снизить летальность
• Осложнения сепсиса:РДСВ, ишемия сердца, мезентериальная ишемия, острый тубулярный некроз с развитием почечной недостаточности, острая печеночная недостаточность, ДВС и ишемия мозга