KindMed.Ru

Больные диабетом представляют группу с наибольшей вероятностью летального исхода у матери во время беременности. Из 4 таких женщин, описанных Hare и White, жива только одна. Остается неустановленным влияние беременности на развитие коронарной болезни сердца у женщин с диабетом. При отсутствии артериосклеротических заболеваний материнская смертность больных диабетом невелика, особенно’ по сравнению с до инсулиновой эрой. Повышенная угроза состоянию матери, которую представляет пролиферативная ретинопатия, почечная недостаточность или тяжелое поражение коронарных артерий делает таких женщин основными кандидатами на медицинский аборт.

Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз является серьезным осложнением, развивающимся в тех случаях, когда тяжелая недостаточность, инсулина приводит к нарушению углеводного, жирового и белкового обмена. Дефицит инсулина возникает обычно в результате одной (или обеих) из следующих ситуаций: 1) невозможности обеспечить организм больной адекватным количеством экзогенного инсулина, необходимого для соответствующего восполнения недостаточной продукции собственного инсулина; 2) состояния повышенной потребности в инсулине, например при воздействии стрессорных факторов. Первая ситуация создается при нарушении диеты или недостаточно отработанном режиме лечения инсулином, вторая — при присоединении инфекций, травмах и хирургических вмешательствах у больных диабетом.

Недостаточное обеспечение организма инсулином приводит к развитию гипергликемии, гиперосмоляльности и метаболического ацидоза. Гипергликемия вызывает осмотический диурез и как следствие — значительную потерю жидкости, натрия и калия. Повышенная циркуляция жирных кислот наряду с их окислением в печени способствует образованию кетоновых тел, включая бета-оксимасляную, ацетоуксусную кислоты и ацетон. Эти компоненты прямо усугубляют течение метаболического ацидоза и симптомы обезвоживания, вызывая тошноту и рвоту.

Беременные с кетоацидозом жалуются в основном на рвоту, сильную одышку, боли в животе, слабость, быстрое уменьшение массы тела, в тяжелых случаях — на заторможенность. Оперативная оценка состояния беременной для постановки диагноза в условиях клиники включает следующее: 1) определение содержания глюкозы и кетоновых тел в моче; 2) определение газового состава артериальной крови; 3) измерение уровня сахара « электролитов в крови; 4) определение содержания кетоновых тел в сыворотке крови. Хотя на основании анамнеза могут появиться достаточно веские подозрения на кетоацидоз, такой диагноз ставят лишь при выявлении значительной глюкозурии и кетонурии, сдвига pH артериальной крови в сторону кислой реакции и выраженной кетонемии. Определить наличие кетонемии у постели больной можно с помощью стандартной таблетки, содержащей нитропруссид . К измельченной таблетке добавляют каплю свежей сыворотки, в случае кетонемии через 2 мин появляется пурпурное окрашивание. Кетонемия при отсутствии глюкозурии заставляет предположить развитие кетоацидоза, обусловленного голоданием или передозировкой инсулина. Это можно быстро выяснить непосредственно у постели больной, определив приблизительно содержание сахара в крови методом экспресс-диагностики, описанным выше. Если кетоацидоз не связан с диабетом, существенного повышения уровня сахара в крови не наблюдается даже при выраженной глюкозурии и кетонурии. Однако увеличение содержания сахара в крови до 11 ммоль/л и выше при кетонурии и ацидозе свидетельствует о развитии диабетического кетоацидоза.

Хотя электролитный состав сыворотки крови больной не может служить ключом к постановке диагноза кетоацидоза, он является важным показателем степени потери солей и тяжести ацидоза. Концентрация бикарбоната у женщин с нормально протекающей беременностью ниже, чем у небеременных, вследствие выведения углекислоты при наблюдающейся во время беременности гипервентиляции. Поэтому при развитии кетоацидоза концентрация бикарбоната у беременных женщин уменьшается заметнее, чем у небеременных, несмотря на одинаковую выраженность ацидоза. Обычно имеет место гипонатриемия; уровень натрия в сыворотке крови свидетельствует о потере натрия, которая становится еще более очевидной, если учесть такой фактор, как гемодилюция. Уровень калия часто остается в нормальных пределах или даже повышается, поскольку его выход из внутриклеточного во внеклеточное пространство под влиянием диуреза при ацидозе ухудшается. У больных с кетоацидозом общее содержание калия снижено, что делает необходимым дополнительное назначение лекарственных средств, включающих этот элемент. Кроме того, при диабетическом кетоацидозе обычно наблюдается гипофосфатемия, которая, как правило, становится очевидной через 4—12 ч после начала лечения. Таким больным рекомендуется дополнительно назначать фосфор-содержащие лекарственные средства для восполнения 2,3-дифосфоглицерата эритроцитов и улучшения снабжения тканей кислородом.

Лечение больных с кетоацидозом направлено на восстановление нормального количества жидкости в организме, устранение дефицита электролитов, исключение образования кетоновых тел и проявлений ацидоза, уменьшение степени гипергликемии и нормализацию углеводного обмена. Введение инсулина наряду с электролитами, содержащимися в жидкостях для внутривенного вливания, обеспечивает необходимый базис для достижения этой цели. Женщинам с нормальным артериальным давлением внутривенное введение жидкостей начинают с 0,45% солевого раствора (скорость от 500 до 1000 мл/ч). Изотонический раствор хлорида натрия следует использовать для внутривенного вливания больным с гипотензией или олигурией. В то же время необходимо начать внутривенное введение быстродействующего инсулина (длительная инфузия со скоростью 5— 8 ЕД/ч). Раствор можно приготовить путем разведения 50 ЕД инсулина для инъекций в 500 мл 0,45% солевого раствора для получения концентрации гормона, равной 1 ЕД/10 мл жидкости. Если через 2—3 ч содержание сахара в крови не уменьшится приблизительно на 30%, количество вводимого инсулина следует увеличить в 2 раза по сравнению с первоначальной дозой. Темп внутривенного вливания обычно снижают через 2—3 ч; в это время к жидкости добавляют препараты калия. Если известно, что начальный уровень калия в крови ниже нормального, то его препараты добавляют к жидкости для внутривенного вливания гораздо раньше, ибо это указывает на резкое уменьшение общего содержания калия в организме. При коррекции сдвигов, характерных для ацидоза, может развиться угрожающая жизни гипокалиемия в результате обратного перемещения калия во внутриклеточное пространство. Нельзя вводить калий в дозе 40 мэкв/ч без постоянного мониторинга ЭКГ, поскольку в таких случаях можно пропустить появление опасной для жизни аритмии.

Введение бикарбоната следует ограничить определенным рядом состояний, к которым относятся: 1) pH ниже 7,1; 2) уровень бикарбоната сыворотки ниже 2,5 ммоль/л; 3) коматозное состояние. В подобных ситуациях лечение вполне оправдано, так как угнетение центральной нервной системы и сократительная способность миокарда уменьшаются, несмотря на тяжелый ацидоз. Во всех других случаях нормализация углеводного обмена сопровождается накоплением в организме бикарбоната, что способствует восстановлению нормальных показателей pH. При необходимости применения бикарбоната 1 или 2 ампулы препарата добавляют к гипотоническому раствору для внутривенного вливания. Нельзя быстро вводить бикарбонат (в виде одной инъекции) в вену. Спустя 2 или 3 ч после его введения следует определить величину pH. Если она по-прежнему ниже 7,25, бикарбонат можно ввести дополнительно. При нарушении функции почек или сердца необходимо установить центральный венозный катетер. Беременным в коматозном состоянии, а также при отсутствии выделения мочи в течение 3—4 ч следует ввести катетер Фолея. Однако в рутинном применении этого метода нет необходимости, поскольку создается опасность развития инфекции мочевых путей.

После начала введения жидкостей и инсулина и стабилизации состояния больной переходят к дальнейшей оценке данного случая; задача заключается в выявлении факторов, способствовавших возникновению этого острого эпизода. Поскольку инфекция является одним из обычных провоцирующих факторов в развитии кетоацидоза, необходимо дополнительно провести следующие исследования: рентгенографию грудной клетки с защитой от возможного облучения, окрашивание мокроты по Грамму, определение лейкоцитов (развернутая формула), посев крови и спинномозговую пункцию. Следует взять мочу для посева и определения чувствительности флоры, а также для микроскопического исследования и окраски по Граму. При получении данных, подтверждающих наличие инфекции, проводят активное лечение антибиотиками.

Необходимо точно соблюдать график проведения исследований: определение уровня сахара в крови: каждый час, экспресс-диагностика в мочевом пятне; каждый час, определение кетоновых тел в сыворотке; каждые 2—4 ч, газовый анализ артериальной крови; — каждые 4 ч и определение концентрации электролитов — каждые 2—4 ч. Регистрационный лист, включающий данные указанных исследований, позволяет сопоставить большой объем информации, накопленной во время лечения беременных с кетоацидозом.

При установлении тенденции к снижению уровня сахара в крови следует заменить жидкость для внутривенного вливания раствором, содержащим 5% декстрозу, чтобы избежать развития гипогликемии и обеспечить организм беременной достаточным количеством углеводов для восстановления запасов гликогена, выполняющего роль защитного механизма от образования кетоновых тел. Ведение беременных в период обострения кетоацидоза включает: 1) восстановление нормального для беременности уровня сахара в крови; 2) восполнение общего количества потерянной организмом жидкости, о чем можно судить на основании данных о массе тела (возвращение к показателям, отмечавшимся до осложнения); 3) восстановление нормального содержания электролитов; 4) устранение кетоновых тел из крови и мочи. После решения этих задач беременные могут вернуться к прежней диете. Можно также еще раз пересмотреть вопрос о дозе инсулина, рассчитанной на продолжительное лечение.

Преждевременные роды
Ведение преждевременных родов у беременных, страдающих диабетом, представляет особые трудности. Как отмечалось в главе 3, бета-адреномиметические средства (тербуталин, ритодрин) с успехом используются для прекращения преждевременных сокращений матки. Эти средства не прошли контролируемых испытаний при преждевременных родах у беременных с диабетом. Применение препаратов при диабете у беременных ограничено в связи с их антагонистическим влиянием на высвобождение эндогенного инсулина в организме матери, что приводит к ускоренному расщеплению жиров и усиленному гликогенолизу, затрудняет контроль за уровнем сахара в крови.

Кортикостероиды применяются у беременных, не страдающих диабетом, для ускорения созревания легких плода при угрожающих преждевременных родах. Назначение этих сильных антагонистов инсулина больным диабетом также л имитировано, хотя у небольшого числа детей, родившихся у женщин с диабетом, их применение оказало благоприятное действие. Однако при этом может значительно нарушаться контроль за уровнем сахара в крови матери; кроме того, по имеющимся данным, кортикостероиды способны вызывать у плода изменения секреции инсулина и дегенерацию островков поджелудочной железы. Тем не менее необходимо сопоставить риск, связанный с использованием бета-адреномиметических средств и глюкокортикоидов, с теми осложнениями, которые наблюдаются у детей, родившихся недоношенными у женщин с диабетом. При таких обстоятельствах можно пойти на преодоление временных трудностей, связанных с поддержанием адекватного уровня сахара у беременной.

Преждевременный разрыв плодных оболочек
Этот вопрос детально рассматривался в главе 4. Данное осложнение беременности представляет особенно трудную проблему у женщин, страдающих диабетом. Первое, что должен выяснить врач в каждом случае преждевременного разрыва плодных оболочек, — наличие у беременной повышенного риска развития инфекции. При уже развившейся инфекции необходимо определить, имеется ли у женщины высокий риск необычно тяжелого течения болезни. У беременных, больных диабетом, ответ на этот вопрос бывает утвердительным. Практически всех (за редким исключением) беременных с диабетом и преждевременным разрывом плодных оболочек следует вести в соответствии с планом, требующим родоразрешения.