Острая дыхательная недостаточность
Этиология и патофизиология
- Состояние, характеризующееся недостаточной оксигенацией крови (РаО2 50 мм рт.ст.)
- Нарушение оксигенации:
- вследствие нарушенного газообмена в легких (например, при нарушении вентиляционно-перфузионного отношения V/Q, диффузионной способности легких, отравлении оксидом углерода)
- наиболее часто - вследствие заболеваний сердца, ТЭЛА или интерстициальных заболеваний легких
- Нарушение вентиляции:
- вследствие неадекватной минутной вентиляции или тяжелых нарушений вентиляционно-перфузионного отношения
- причинами могут быть слабость или утомление дыхательной мускулатуры, нарушение нервного механизма контроля дыхания, заболевания плевральной полости или травмы грудной клетки
Дифференциальный диагноз
- Патология ЦНС: инсульт, внутричерепное кровотечение, травма спинного мозга, энцефалопатия
- Патология нейромышечной передачи: синдром Гийена-Барре, миозиты, миастения
- Сердечно-сосудистая патология: СН, ТЭЛА пороки сердца, кардиомиопатии
- Патология легких: БА, ХОБЛ, острый респираторный дистресс-синдром, пневмония, пневмоторакс, плевральный выпот, ингаляционные повреждения
- Токсические воздействия: лекарственные препараты, средства, подавляющие функцию ЦНС (например, опиаты), фосфорорганические вещества
- Сепсис
- Травма
Симптоматика
- Одышка
- Тахипноэ, брадипноэ или апноэ
- Нарушения ритма дыхания (например, дыхание Чейна-Стокса)
- Невозможность говорить полными фразами
- Цианоз
- Участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры
- Феномен торакоабдоминального парадоксального дыхания
- Потливость
- Артериальная гипертония
- Нарушение высших корковых функций вследствие гипоксии и/или гиперкапнии
- Патологические физикальные данные, полученные при исследовании легких (хрипы, ослабление дыхания, уменьшение амплитуды дыхательных движений)
Диагностика
- С помощью пульсоксиметрии можно выявить гипоксемию (сатурация <92% соответствует рО2 <60 мм рт.ст.)
- Исследование газового состава артериальной крови:
- позволит выявить гипоксемию
- может выявить как снижение рСО2 вследствие гипервентиляции, так и увеличение рСО2 вследствие неадекватной минутной вентиляции
- должно использоваться для мониторирования состояния системы дыхания и оценки эффективности терапии; тем не менее, изменения газового состава крови могут проявляться с опозданием, поэтому при принятии тактических решений следует руководствоваться клиническими соображениями
- Рентгенологическое исследование грудной клетки может позволить выявить причину дыхательной недостаточности (например, застой в малом круге кровообращения, пневмоторакс, плевральный выпот, инфильтративные изменения)
- Для исключения ТЭЛА могут быть необходимы КТ грудной клетки и исследование вентиляционно-перфузионного отношения
- ЭКГ позволяет выявить ишемию миокарда
Лечение
- Оксигенотерапия (максимальной доставки кислорода позволяет добиться дыхание через маску с выпускным клапаном)
- Неинвазивная вспомогательная вентиляция с положительным давлением (СРАР или BiPAP) у ряда пациентов позволяет избежать интубации трахеи (особенно при наличии ХОБЛ или СН)
- При неэффективности иных мер показана интубация трахеи и механическая ИВЛ:
- быстрая интубация является безопасной и высокоэффективной процедурой, которая существенно повышает вероятность успеха лечения и имеет минимальное число осложнений
- наиболее общепринята оротрахеальная интубация
- в тех случаях, когда доступ через ротовую полость затруднен, может быть необходима назотрахеальная интубация, выполняемая вслепую; однако этот вид интубации сопряжен с более высоким риском осложнений и имеет меньше шансов на успех
- В случае, если оро- или назотрахеальная интубация оказывается невозможной или заведомо неэффективной, показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей (крикотиреотомия, трахеостомия)
- Как только восстановлена проходимость дыхательных путей и, при необходимости, налажена ИВЛ, приступайте к лечению того состояния, которое стало причиной дыхательной недостаточности
Важные замечания
- Все пациенты с острой дыхательной недостаточностью должны быть госпитализированы в ОРИТ
- Исход зависит от причины дыхательной недостаточности, наличия и тяжести сопутствующей патологии
- Быстрое восстановление адекватной оксигенации может предотвратить развитие возможных осложнений
- Результаты лабораторных исследований не должны главенствовать над результатами клинического наблюдения за пациентом и не могут служить единственным основанием при принятии решения о необходимости интубации трахеи