» » Обзор шоковых состояний

Обзор шоковых состояний

Этиология и патофизиология
  • Физиологическое состояние, обусловленное неадекватным кровообращением, приводящее к нарушению перфузии и оксигенации тканей
  • При длительном нарушении перфузии развивается дисфункция и повреждение органов (обратимое или необратимое)
  • Гиповолемический шок: уменьшен внутрисосудистый объем жидкости
  • Кардиогенный шок: уменьшен сердечный выброс
  • Дистрибутивный шок: потеря вазомоторного тонуса приводит к неадекватной вазодилатации, несмотря на артериальную гипотонию:
    • септический (инфекционный) шок: снижение сосудистого тонуса обусловлено воздействием токсинов;
    • нейрогенный шок: снижение сосудистого тонуса обусловлено повреждением головного или спинного мозга
Обзор шоковых состояний
Симптоматика
  • Ранние признаки: ортостатическая гипотония, незначительная тахикардия
  • Развернутая стадия: артериальная гипотония, значительная тахикардия и тахипноэ, нарушения сознания
  • Вазоконстрикция - при гиповолемическом и кардиогенном шоке (приводит к снижению пульсового давления и похолоданию конечностей)
  • Вазодилатация - при дистрибутивном шоке (пульсовое давление нормальное, конечности теплые)
  • Могут отмечаться симптомы основного заболевания (лихорадка - при инфекционных заболеваниях, боль в груди - при ИМ, бледность - при кровопотере)
Диагностика
  • Требуются скорейшая постановка диагноза и неотложное лечение.
  • Клиническое распознание неадекватной перфузии органов (артериальная гипотония, тахикардия, снижение диуреза, нарушения сознания)
  • Начальными лабораторными тестами являются развернутый клинический анализ крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышается при гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови (позволяют определить выраженность ацидоза), ЭКГ, группа крови и резус-фактор
  • Программа дальнейших исследований зависит от конкретного вида шока. Установка катетера Свана-Ганца может способствовать правильному распознаванию типа шока и выбору тактики лечения.
Дифференциальный диагноз
  • Гиповолемический шок:
    • кровотечение
    • дегидратация (например, при диарее)
    • секвестрация жидкости во внесосудистом (третьем) пространстве
  • Кардиогенный шок:
    • внутрисердечные причины (например, ишемия или дисфункция ЛЖ, пороки сердца)
    • экстракардиальные причины (например, тампонада, ТЭЛА, пневмоторакс)
  • Дистрибутивный шок:
    • септический шок
    • нейрогенный шок
  • Гипоадреналовый шок
  • Анафилактичекий шок
Лечение
  • Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа (возможно, через центральную вену), дыхание 02
  • Интубация трахеи с последующей механической ИВЛ значительно уменьшает работу сердца и помогает добиться стабилизации состояния большинства пациентов с шоком
  • Повторно оценивайте адекватность перфузии тканей:
    • внутривенное введение жидкости - начальное лечение всех видов шока (при кардиогенном шоке делайте это с особой осторожностью, так как перегрузка объемом чревата развитием отека легких)
    • выбор вазоактивных препаратов зависит от вида шока (например, добутамин или допамин - при кардиогенном шоке, допамин или норадреналин - при дистрибутивном шоке)
  • Определите вид шока и проводите лечение его причины:
    • гемотрансфузия и оперативное лечение - при геморрагическом шоке
    • антибиотики и вазопрессорные средства - при септическом шоке
    • внутривенное введение жидкости и вазопрессорные средства - при нейрогенном шоке
    • инотропные средства и этиотропное лечение - при кардиогенном шоке
Важные замечания
  • Исход зависит от этиологии шока и скорости восстановления тканевой перфузии
  • Постоянно мониторируйте адекватность проводимых мероприятий (стабилизация АД, улучшение физикальных признаков перфузии тканей, уменьшение тахикардии и ацидоза, восстановление диуреза)
  • Все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ
  • Персистирующее кислородное голодание быстро приводит к необратимым повреждениям клеток
  • Осложнениями являются: ОРДС, ишемия миокарда, шоковая печень, синдром ДВС, неврологические нарушения, ОПН вследствие острого тубулонекроза

 

KindMed.Ru
Добрая медицина