Обзор шоковых состояний
Этиология и патофизиология
- Физиологическое состояние, обусловленное неадекватным кровообращением, приводящее к нарушению перфузии и оксигенации тканей
- При длительном нарушении перфузии развивается дисфункция и повреждение органов (обратимое или необратимое)
- Гиповолемический шок: уменьшен внутрисосудистый объем жидкости
- Кардиогенный шок: уменьшен сердечный выброс
- Дистрибутивный шок: потеря вазомоторного тонуса приводит к неадекватной вазодилатации, несмотря на артериальную гипотонию:
- септический (инфекционный) шок: снижение сосудистого тонуса обусловлено воздействием токсинов;
- нейрогенный шок: снижение сосудистого тонуса обусловлено повреждением головного или спинного мозга
Симптоматика
- Ранние признаки: ортостатическая гипотония, незначительная тахикардия
- Развернутая стадия: артериальная гипотония, значительная тахикардия и тахипноэ, нарушения сознания
- Вазоконстрикция - при гиповолемическом и кардиогенном шоке (приводит к снижению пульсового давления и похолоданию конечностей)
- Вазодилатация - при дистрибутивном шоке (пульсовое давление нормальное, конечности теплые)
- Могут отмечаться симптомы основного заболевания (лихорадка - при инфекционных заболеваниях, боль в груди - при ИМ, бледность - при кровопотере)
Диагностика
- Требуются скорейшая постановка диагноза и неотложное лечение.
- Клиническое распознание неадекватной перфузии органов (артериальная гипотония, тахикардия, снижение диуреза, нарушения сознания)
- Начальными лабораторными тестами являются развернутый клинический анализ крови, электролиты плазмы, функция почек, уровень лактата (повышается при гипоперфузии тканей), ПТВ/АЧТВ, исследование газов крови (позволяют определить выраженность ацидоза), ЭКГ, группа крови и резус-фактор
- Программа дальнейших исследований зависит от конкретного вида шока. Установка катетера Свана-Ганца может способствовать правильному распознаванию типа шока и выбору тактики лечения.
Дифференциальный диагноз
- Гиповолемический шок:
- кровотечение
- дегидратация (например, при диарее)
- секвестрация жидкости во внесосудистом (третьем) пространстве
- Кардиогенный шок:
- внутрисердечные причины (например, ишемия или дисфункция ЛЖ, пороки сердца)
- экстракардиальные причины (например, тампонада, ТЭЛА, пневмоторакс)
- Дистрибутивный шок:
- септический шок
- нейрогенный шок
- Гипоадреналовый шок
- Анафилактичекий шок
Лечение
- Обеспечьте проходимость дыхательных путей и два венозных доступа (возможно, через центральную вену), дыхание 02
- Интубация трахеи с последующей механической ИВЛ значительно уменьшает работу сердца и помогает добиться стабилизации состояния большинства пациентов с шоком
- Повторно оценивайте адекватность перфузии тканей:
- внутривенное введение жидкости - начальное лечение всех видов шока (при кардиогенном шоке делайте это с особой осторожностью, так как перегрузка объемом чревата развитием отека легких)
- выбор вазоактивных препаратов зависит от вида шока (например, добутамин или допамин - при кардиогенном шоке, допамин или норадреналин - при дистрибутивном шоке)
- Определите вид шока и проводите лечение его причины:
- гемотрансфузия и оперативное лечение - при геморрагическом шоке
- антибиотики и вазопрессорные средства - при септическом шоке
- внутривенное введение жидкости и вазопрессорные средства - при нейрогенном шоке
- инотропные средства и этиотропное лечение - при кардиогенном шоке
Важные замечания
- Исход зависит от этиологии шока и скорости восстановления тканевой перфузии
- Постоянно мониторируйте адекватность проводимых мероприятий (стабилизация АД, улучшение физикальных признаков перфузии тканей, уменьшение тахикардии и ацидоза, восстановление диуреза)
- Все пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ
- Персистирующее кислородное голодание быстро приводит к необратимым повреждениям клеток
- Осложнениями являются: ОРДС, ишемия миокарда, шоковая печень, синдром ДВС, неврологические нарушения, ОПН вследствие острого тубулонекроза