Состояние, близкое к утоплению
Этиология и патофизиология
Утопление: смерть в результате удушения, вызванного погружением в жидкую среду (в США ежегодно случается около 4 тыс. утоплений)
Состояние, близкое к утоплению, диагностируется при выживании человека, подвергшегося утоплению
вторичное утопление: смерть от осложнений утопления, наступившая более чем через 24 ч после него
после погружения в воду, вследствие повышения РаСОг и снижения Ра02 возникают непроизвольные дыхательные движения и рвота; происходит аспирация воды и рвотных масс и заполнение ими альвеол, разрушение сурфактанта и повреждение альвеолярно-капиллярных мембран
в конечном итоге развивается повреждение легких/отек легких, ателектазы, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения и ухудшение диффузии кислорода, что приводит к гипоксии, гиперкапнии и дыхательной недостаточности
Вследствие прямого повреждения легких, разрушения сурфактанта и воспаления развивается некардиогенный отек легких
Развивается гипоксическое повреждение нервной системы, почек и других внутренних органов
Дифференциальный диагноз
- Травма
- Повреждение спинного мозга (травма ныряльщика)
- Гипогликемия
- Алкогольная интоксикация
- Лекарственная интоксикация
- Гипотермия
- Инфаркт миокарда
- Нарушения ритма сердца
- Нарушения электролитного баланса
- Судорожные припадки
- Синкопальные состояния
- Насильственное обращение с детьми
Симптоматика
- Частота утопления максимальна среди младенцев, подростков и пожилых людей
- Характер начальной симптоматики зависит от времени, проведенного под водой
- Симптомы могут отсутствовать
- Тяжесть респираторных нарушений может варьировать от легкой (кашель, одышка, тахипноэ), до тяжелой (респираторный дистресс-синдром и дыхательная недостаточность с сопутствующими им гипоксией, цианозом и психическими нарушениями)
- Остановка сердца
- Самым опасным осложнением является тяжелое гипоксическое повреждение головного мозга
- Кроме того, осложнениями являются гипотермия, судорожные припадки, нарушения ритма сердца, бронхоспазм и артериальная гипотензия
Диагностика
- Проводится полное неврологическое обследование и оценка комы по шкале Глазго
- Результаты ОАК и электролитного состава крови обычно оказываются нормальными, хотя при заглатывании морской воды или больших количеств пресной воды, могут выявляться нарушения
- Для исключения гипогликемии оценивается уровень глюкозы в крови
- При наличии показания определяют уровень алкоголя в крови и проводят ток-сикологический скрининг
- При анализе ГАК может определяться гипоксия или комбинированный метаболический и респираторный ацидоз
- ОРГК может показать признаки диффузного некардиогенного отека легких или перихилярную инфильтрацию
- Могут определяться ЭКГ признаки ацидоза или гипотермии
- Для исключения повреждения спинного мозга, особенно при травме ныряльщика, может потребоваться проведение рентгенографии позвоночника
Лечение
- До тех пор, пока не исключена травма позвоночника, следует придерживаться соответствующих этому повреждению предосторожностей
- Помимо этого, мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе, включают сердечно-легочную реанимацию, кислородотерапию и, при необходимости, обеспечение проходимости дыхательных путей посредством интубации трахеи (прием Геймлиха, направленный на устранение воды из легких, является малополезным, так как обычно в легкие попадает лишь незначительное количество воды)
- Терапия, проводимая в ОНП, имеет симптоматический характер
- согласно соответствующим протоколам, проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации
- обеспечивается проходимость дыхательных путей и достаточная оксигенация (показаниями для интубации являются гипоксия, недостаточность самостоятельного дыхания, угнетение дыхания или невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей)
- при наличии гипотермии пациента согревают
- при наличии выраженного ацидоза у пациентов с нестабильностью гемодинамических показателей применяют гидрокарбонат натрия
- применение антибиотиков и кортикостероидов для профилактики легочной инфекции не показано
Важные замечания
- Большинство пациентов, которые на момент осмотра находятся в сознании или отвечают на болевые стимулы, выживают без каких-либо неврологических последствий
- Благоприятным прогноз может быть даже у тех пациентов, которым потребовалось проведение сердечно-легочной реанимации (25% детей с трехбалльной оценкой комы по шкале Глазго выздоравливают с полным восстановлением неврологических функций)
- Плохими прогностическими факторами являются фиксированная дилатация зрачков, необходимость применение кардиотропных препаратов и оценка комы <5 баллов по шкале Глазго
- Госпитализируются пациенты, нуждающиеся в вентиляционной поддержке, а также имеющие среднетяжелую легочную симптоматику (кашель, одышка, тахипноэ, гипоксия)
- Не нуждаются в госпитализации пациенты, проведшие незначительное время под водой, не имеющие каких-либо нарушений или при минимальной их выраженности
- К отдаленным последствиям утопления относят ишемическую энцефалопатию, аспирационную пневмонию, РДСВ и хроническую дыхательную недостаточность