Myasthenia Gravis
Этиология и патофизиология
- Аутоиммунное заболевание, причиной которого является образование аутоантител к рецепторам ацетилхолина постсинаптических нервно-мышечных контактов и ингибирование процессов деполяризации мышечных мембран
- Заболевание характеризуется нарушением нервно-мышечной передачи и, как следствие, постепенным развитием мышечной слабости и инвалидизацией больного
- Основные патогенетические процессы происходят, возможно, в вилочковой железе, ткань которой, при наличии восприимчивости у пациента, может являться средой для образования аутоантител
- У 20% больных миастенией отмечается сопутствующий аутоиммунный гипотиреоз, что свидетельствует о более значительных масштабах аутоиммунизации при этом заболевании
- Заболевание может сочетаться с опухолями вилочковой железы (гиперплазия, тимома), тиреотоксикозом, ревматоидным артритом, СКВ, может быть связано приемом D-пеницилламина
- Обычно возникает у молодых людей (особенно часто у девушек) и в пожилом возрасте
- Миастенический криз: слабость дыхательной мускулатуры, в результате которой развивается дыхательная недостаточность

Дифференциальный диагноз
- Холинергический криз (передозировка холинергических препаратов)
- Синдром Гийена-Барре
- Ботулизм
- Синдром Ламберта-Итона
- Лекарственная миоплегия
- Инсульт в области ствола головного мозга
- Миопатия глазодвигательных мышц
- Патология щитовидной железы
- Идиопатические невропатии черепных нервов
- Клещевой паралич
- Отравление ФОС
- Боковой амиотрофический склероз
Симптоматика
- Мышечная слабость
- чаще всего поражается лицевая и глазодвигательная мускулатура (диплопия, птоз, дисфагия, слюнотечение, затруднение жевания)
- симметричная слабость мускулатуры конечностей (сильнее выраженная в проксимальных отделах конечности)
- вследствие слабости дыхательной мускулатуры может развиваться дыхательная недостаточность
- характер мышечной слабости обычно непостоянный
- сильнее всего она выражена после непрерывной физической активности
- Легкая утомляемость и непереносимость физической нагрузки
- Симптоматика бывает настолько незначительной, что может наводить на мысль об истерическом неврозе
- Сохраняются нормальные рефлексы; мозжечковые функции и сенсорная сфера также остаются незатронутыми
Диагностика
- Подострое начало и флюктуирующий характер диплопии и птоза при сохраненных зрачковых рефлексах позволяют с большой долей вероятности предположить диагноз миастении
- При проведении антихолинергической пробы с эдрофониумом (пробы с тензилоном) наблюдается быстрое, но кратковременное облегчение симптоматики более чем у 70% пациентов
- проба используется для первичной диагностики миастении
- позволяет дифференцировать миастенический криз (утяжеление миастении) и холинергический криз (передозировка препаратов, применяемых для лечения миастении) - эдрофониум облегчает проявления миастенического криза и не оказывает какого-либо влияния при холинергическом кризе
- Реакция на антитела к рецепторам ацетилхолина оказывается положительной в 85% случаев
- Результаты OAK, ОАМ, анализа цереброспинальной жидкости и культуральное исследований крови обычно нормальные
- Для исключения гипертиреоза проверяют уровень ТТГ
- При подозрении на опухоль тимуса проводят КТ средостения
- Повторная стимуляция нерва приводит к снижению амплитуды ответного импульса мотонейрона
- Высокой чувствительностью в отношении миастении обладает одноволоконная ЭМГ
Лечение
- Терапия, проводимая в условиях ОНП
- симптоматическая терапия ингибиторами ацетилхолинхтеразы (например, неостигмин, пиридостигмин), которые увеличивают время пребывания ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах
- в случае развития дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи (во время интубации избегают применения миоплегических препаратов, так как они могут вызвать длительную блокаду нервно-мышечной проводимости)
- Дополнительные лечебные мероприятия, проводимые в условиях стационара
- кортикостероидная терапия (в 30% случаев наблюдается преходящее, но значительное усугубление симптоматики)
- с целью лечения дыхательной недостаточности или крайне выраженной слабости мускулатуры конечностей применяют введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) или плазмаферез
- в рефрактерных случаях прибегают к химиотерапии или иммунодепрессивной терапии (например, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин)
- имеются данные об излечении больных после удаления вилочковой железы, однако контролированных клинических исследований по этому вопросу проведено не было
- Следует избегать применения у больных миастенией аминогликозидов, седативных препаратов, (β-блокаторов и других лекарственных средств, способных вызывать или усугублять слабость
Важные замечания
- При условии проведения адекватной симптоматической терапии миастения редко приводит к летальному исходу
- Следует следить за появлением признаков рестриктивной дыхательной недостаточности, таких как возбуждение, усиленное потоотделение или частое поверхностное дыхание (одно лишь определение рO2 или рСO2 может не показать признаков значительных дыхательных расстройств)
- При снижении форсированного объема выдоха менее 1 л требуется проведение профилактической интубации или вспомогательной вентиляции легких с двухфазным положительным давлением (BiPAP)
- Госпитализации подлежат пациенты со среднетяжелым или тяжелым течением заболевания и/или признаками дыхательно недостаточности
- Пациенты с легкой степенью миастении, получающие ингибиторы ацетилхолинэстеразы, могут быть выписаны при условии контрольного неврологического осмотра в ближайшее время
- Глюкокортикоидная терапия начинается по указанию консультирующего невролога