KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

1. Аутоиммунное заболевание, причиной которого является образование аутоантител к рецепторам ацетилхолина постсинаптических нервно-мышечных контактов и ингибирование процессов деполяризации мышечных мембран
   
2. Заболевание характеризуется нарушением нервно-мышечной передачи и, как следствие, постепенным развитием мышечной слабости и инвалидизацией больного
   
3. Основные патогенетические процессы происходят, возможно, в вилочковой железе, ткань которой, при наличии восприимчивости у пациента, может являться средой для образования аутоантител
   
4. У 20% больных миастенией отмечается сопутствующий аутоиммунный гипотиреоз, что свидетельствует о более значительных масштабах аутоиммунизации при этом заболевании
   
5. Заболевание может сочетаться с опухолями вилочковой железы (гиперплазия, тимома), тиреотоксикозом, ревматоидным артритом, СКВ, может быть связано приемом D-пеницилламина
   
6. Обычно возникает у молодых людей (особенно часто у девушек) и в пожилом возрасте
   
7. Миастенический криз: слабость дыхательной мускулатуры, в результате которой развивается дыхательная недостаточность
   
   

Дифференциальный диагноз

1. Холинергический криз (передозировка холинергических препаратов)
   
2. Синдром Гийена-Барре
   
3. Ботулизм
   
4. Синдром Ламберта-Итона
   
5. Лекарственная миоплегия
   
6. Инсульт в области ствола головного мозга
   
7. Миопатия глазодвигательных мышц
   
8. Патология щитовидной железы
   
9. Идиопатические невропатии черепных нервов
   
10. Клещевой паралич
    
11. Отравление ФОС
    
12. Боковой амиотрофический склероз
    

Симптоматика

1. Мышечная слабость
   
   • чаще всего поражается лицевая и глазодвигательная мускулатура (диплопия, птоз, дисфагия, слюнотечение, затруднение жевания)
     
   • симметричная слабость мускулатуры конечностей (сильнее выраженная в проксимальных отделах конечности)
     
   • вследствие слабости дыхательной мускулатуры может развиваться дыхательная недостаточность
     
   • характер мышечной слабости обычно непостоянный
     
   • сильнее всего она выражена после непрерывной физической активности
     
2. Легкая утомляемость и непереносимость физической нагрузки
   
3. Симптоматика бывает настолько незначительной, что может наводить на мысль об истерическом неврозе
   
4. Сохраняются нормальные рефлексы; мозжечковые функции и сенсорная сфера также остаются незатронутыми
   

Диагностика

1. Подострое начало и флюктуирующий характер диплопии и птоза при сохраненных зрачковых рефлексах позволяют с большой долей вероятности предположить диагноз миастении
   
2. При проведении антихолинергической пробы с эдрофониумом (пробы с тензилоном) наблюдается быстрое, но кратковременное облегчение симптоматики более чем у 70% пациентов
   
   • проба используется для первичной диагностики миастении
     
   • позволяет дифференцировать миастенический криз (утяжеление миастении) и холинергический криз (передозировка препаратов, применяемых для лечения миастении) - эдрофониум облегчает проявления миастенического криза и не оказывает какого-либо влияния при холинергическом кризе
     
3. Реакция на антитела к рецепторам ацетилхолина оказывается положительной в 85% случаев
   
4. Результаты OAK, ОАМ, анализа цереброспинальной жидкости и культуральное исследований крови обычно нормальные
   
5. Для исключения гипертиреоза проверяют уровень ТТГ
   
6. При подозрении на опухоль тимуса проводят КТ средостения
   
7. Повторная стимуляция нерва приводит к снижению амплитуды ответного импульса мотонейрона
   
8. Высокой чувствительностью в отношении миастении обладает одноволоконная ЭМГ
   

Лечение

1. Терапия, проводимая в условиях ОНП
   
   • симптоматическая терапия ингибиторами ацетилхолинхтеразы (например, неостигмин, пиридостигмин), которые увеличивают время пребывания ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах
     
   • в случае развития дыхательной недостаточности проводят интубацию трахеи (во время интубации избегают применения миоплегических препаратов, так как они могут вызвать длительную блокаду нервно-мышечной проводимости)
     
2. Дополнительные лечебные мероприятия, проводимые в условиях стационара
   
   • кортикостероидная терапия (в 30% случаев наблюдается преходящее, но значительное усугубление симптоматики)
     
   • с целью лечения дыхательной недостаточности или крайне выраженной слабости мускулатуры конечностей применяют введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) или плазмаферез
     
   • в рефрактерных случаях прибегают к химиотерапии или иммунодепрессивной терапии (например, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин)
     
   • имеются данные об излечении больных после удаления вилочковой железы, однако контролированных клинических исследований по этому вопросу проведено не было
     
3. Следует избегать применения у больных миастенией аминогликозидов, седативных препаратов, (β-блокаторов и других лекарственных средств, способных вызывать или усугублять слабость
   

Важные замечания

1. При условии проведения адекватной симптоматической терапии миастения редко приводит к летальному исходу
   
2. Следует следить за появлением признаков рестриктивной дыхательной недостаточности, таких как возбуждение, усиленное потоотделение или частое поверхностное дыхание (одно лишь определение рO2 или рСO2 может не показать признаков значительных дыхательных расстройств)
   
3. При снижении форсированного объема выдоха менее 1 л требуется проведение профилактической интубации или вспомогательной вентиляции легких с двухфазным положительным давлением (BiPAP)
   
4. Госпитализации подлежат пациенты со среднетяжелым или тяжелым течением заболевания и/или признаками дыхательно недостаточности
   
5. Пациенты с легкой степенью миастении, получающие ингибиторы ацетилхолинэстеразы, могут быть выписаны при условии контрольного неврологического осмотра в ближайшее время
   
6. Глюкокортикоидная терапия начинается по указанию консультирующего невролога