KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Холелитиаз - бессимптомное «носительство» желчных конкрементов
  
• Холедохолитиаз - нахождение конкремента в общем желчном протоке
  
• Желчная колика (ЖК) - коликообразные боли, возникающие вследствие транзиторной закупорки камнем пузырного протока или холедоха
  
• Острый холецистит (ОХ) - состояние, развивающееся на фоне длительной (>6 ч) обструкции пузырного протока, приводящей к воспалению и инфицированию ЖП
  
• Холангит (ХЛ) - заболевание, чаще всего развивающееся вследствие обструкции общего желчного протока с последующим его воспалением и инфицированием; может осложниться сепсисом или шоком
  
• Желчекаменный панкреатит - панкреатит, развивающийся вследствие обструкции желчным конкрементом протока поджелудочной железы (после алкоголя - это вторая по частоте причина ОП)
  
• Факторы риска заболеваний ЖП: женский пол, возраст >40 лет, ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса, беременность, СД, воспалительные заболевания кишечника, цирроз печени
  
• Развитию болезней ЖП могут способствовать функциональные расстройства (дискинезия) желчных путей или дисфункция сфинктера Одди; холецистит, кроме того, может быть некалькулезным

Этиология и патофизиология

• ГЭРБ: заброс желудочного содержимого в пищевод, имеющий клинические проявления
  - самой частой причиной является дисфункция нижнего сфинктера пищевода; она может развиться при приеме алкоголя, кофеина или некоторых других препаратов (например, антихолинергических, антагонистов кальция), курении табака, употреблении жирной пищи, шоколада, при беременности или возникнуть вследствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, замедленного опорожнения желудка (например, при сахарном диабете) или склеродермии
  
• Эзофагит: воспаление пищевода
  - чаще всего является вторичным по отношению к ГЭРБ
  - нередко связан с приемом лекарств (НПВП, антибиотики, препараты железа)
  - результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода может быть формирование пищевода Баррета и замещение призматического эпителия плоским (считается предраковым состоянием)
  - инфекционные эзофагиты (чаще всего кандидозные) развиваются в основном у пациентов с иммунодефицитом (например, при ВИЧ-инфекции, сахарном диабете)
  - химические эзофагиты развиваются при проглатывании химических иритантов слизистой оболочки (алкоголь, табак, горячие жидкости), кислот, щелочей, лекарственных препаратов

Этиология и патофизиология
• Сопровождается попаданием кислого и нестерильного пищеводного содержимого в клетчатку средостения; является жизнеугрожающим состоянием, способным привести к быстрому распространению инфекции и развитию сепсиса
• Более чем в 80% случаев перфорация пищевода является ятрогенной:
- чаще всего она является осложнением эндоскопии, которая выполняется у пациентов, имеющих заболевания, сопровождающиеся истончением стенки пищевода или желудка (например, рак, эзофагит, стриктуры)
- истончение стенки и перфорация пищевода может развиться на фоне склеротерапии (проводимой, например, по поводу варикозных вен пищевода), при лекарственном или радиационном эзофагите
• Спонтанная перфорация (синдром Берхава) может развиться вследствие неукротимой рвоты или при иных ситуациях, сопровождающихся повышением внутрипищеводного давления (напряжение, подъем тяжестей, роды, тяжелый кашель)
• Другими причинами перфорации пищевода являются травма, проглатывание каустика, опухоли, инородные тела и аневризма аорты

Этиология и патофизиология
• Воспаление поджелудочной железы (ПЖЗ) сопровождается ее отеком, аутодеструкцией и некрозом, а иногда и кровоизлиянием в ее ткань
• Варьирует по степени тяжести от легкого, самолимитирующегося заболевания до тяжелого панкреатита, приводящего, к развитию системной полиорганной недостаточности и летальному исходу
• В 80% случаев развитие острого панкреатита (ОП) связано с холелитиазом или употреблением алкоголя
• Факторы риска: алкоголь, холелитиаз, травма живота или хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, гиперкальциемия, стеноз фатерова соска, пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, беременность, СКВ, паразитарная инвазия, ишемия ПЖЗ, гиперлипидемия (гипертриглицеридемия), лекарственные препараты (например, оральные контрацептивы, стероиды, диуретики, аспирин), вирусные инфекции, укус скорпиона, недавняя РХПГ, семейный анамнез
• Хронический панкреатит (ХП) - медленно прогрессирующая деструкция ПЖЗ в результате ее воспаления, фиброза и деформации протоков; чаще всего обусловлен хроническим употреблением алкоголя
- классическая триада признаков: кальцификация, стеаторея и диабет
- активность амилазы и липазы при ХП может оставаться нормальной

Этиология и патофизиология
• Проглоченное инородное тело (ИТ) может задержаться в ЖКТ (что может угрожать непроходимостью или перфорацией) или спонтанно эвакуироваться
• К группе риска относятся дети (80% всех случаев), алкоголики и пациенты с нарушениями психики и сознания
• Более чем в 50% случаев инородным телом являются монеты
• Проглоченные предметы часто застревают в областях физиологических сужений пищевода:
- крикофарингеальный уровень остановки ИТ типичен для детей (это может стать причиной обтурации дыхательных путей)
- у взрослых ИТ чаще всего останавливается на уровне дуги аорты и карины (уровень ThIV)
- ИТ может остановиться также проксимальнее сфинктера кардии
• Достигшие кишечника ИТ редко вызывают серьезные проблемы; в этих случаях требуется простое ожидание их эвакуации
• Проглатывание плоских батареек требует особого внимания, так как это может привести к щелочному ожогу и разрыву пищевода в течение 4-6 ч

Этиология и патофизиология
• Затруднение глотания; возникает при патологии ротоглотки или пищевода
• Ротоглоточная (проходная) дисфагия возникает вследствие нарушения продвижения комка пищи от глотки к пищеводу:
- возникает вследствие нарушения рефлекторной дуги, образованной афферентными нервными окончаниями (V, IX, X, XI пары ЧН), глотательным центром ЦНС, эфферентными нервами (V, VII, IX, XI, XII пары ЧН) и соответствующими мышцами
• Эзофагеальная (транспортная) дисфагия является следствием нарушения продвижения комка пищи из верхней части пищевода в желудок:
- нарушения двигательной функции пищевода, приводящие к нарушению его перистальтики или мышечного тонуса (затрудняется продвижение как твердой, так и жидкой пищи)
- органическое сужение пищевода механически затрудняет проглатывание твердой пищи
- ахалазия: дисфагия возникает вследствие спазма нижнего сфинктера пищевода
- при диффузном спазме пищевода спастическое сокращение гладких мышц возникает сразу в нескольких его участках; причинами могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, стресс, употребление алкоголя, СБСТК, СД. Диффузный спазм может быть и идиопатическим

Этиология и патофизиология
• Самое частое неотложное состояние в практике абдоминального хирурга
• Заболевает 10-15% всего населения в течение всей жизни
• Наиболее часто развивается в возрасте 10-30 лет
• Закупорка просвета червеобразного отростка (каловыми камнями, опухолью, инородными телами) ведет к растяжению аппендикса и увеличению напряжения его стенки, развитию венозного застоя и нарушению артериального кровотока
• Бактериальная инвазия стенок отростка приводит к его некрозу и разрыву, что сопровождается развитием перитонита (обычно в течение 36 ч)
• Возможно огромное количество клинических проявлений заболевания (это связано, прежде всего, с различным анатомическим расположением отростка - тазовым, ретроцекальным или ретроилеальным). «Классическая» клиническая картина (типичные данные расспроса и физикального исследования) встречается не чаще, чем в 50% случаев

Этиология и патофизиология
• Кишечная непроходимость может быть механической или паралитической (илеус)
- причиной тонкокишечной кишечной непроходимости могут быть спайки брюшной полости (наиболее часто), грыжа, опухоль, стриктура, инвагинация кишки, инородное тело, синдром верхней брыжеечной артерии, лимфома, желчный конкремент
- причинами механической обструкции толстой кишки могут служить опухоль, заворот, дивертикулит, «каловый завал», инвагинация и неспецифический язвенный колит
- адинамический (паралитический) илеус может развиться при перитоните, уремии, электролитных расстройствах, хирургическом вмешательстве, ИМ, почечной колике, травме, применении некоторых лекарств (например, опиатов)
• Увеличение внутрикишечного давления приводит к расширению кишки и растяжению ее стенок, снижению абсорбции и пропотеванию дополнительного количества жидкости в ее просвет и стенку (секвестрация жидкости в третьем пространстве), что способствует развитию гиповолемии, артериальной гипотонии и повышает вероятность транслокации бактерий в системный кровоток с развитием сепсиса
• Ущемление кишки сопровождается нарушением кровотока в кишечной стенке, что может привести к ишемии и некрозу кишки

Этиология и патофизиология
• Язвенна болезнь - заболевание, характеризующееся образованием язв на слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки
• Развивается вследствие нарушения баланса между факторами агрессии (продукцией соляной кислоты париетальными клетками желудка) и защиты (слизисто-бикарбонатным буфером, защищающим слизистую оболочку от действия кислоты)
• В большинстве случаев язвенной болезни имеется инфекция Н. pylory.
- грамотрицательный микроорганизм, продуцирующий уреазу
- разрушает слизистый защитный барьер
- является причиной около 95% язв двенадцатиперстной кишки и почти 85% язв желудка
• Другими факторами язвообразования могут быть табакокурение, наследственность, стресс, лекарственные препараты (НПВП, ингибирующие синтез простагландинов и способствующие нарушению выработки бикарбонатов и слизи), гастрин-секретирующие опухоли (например, синдром Золлингера-Эллисона, гастринома), болезнь Крона с поражением желудка или двенадцатиперстной кишки, почечная недостаточность, ХОБЛ

Этиология и патофизиология
• Варьирует по объему от скрытого до профузного кровотечения
• Источником может служить любой участок слизистой оболочки верхних (от пищевода до связки Трейца) или нижних (дистальнее связки Трейца) отделов ЖКТ
• Причинами жизнеугрожающего кровотечения из верхних отделов ЖКТ чаще всего являются:
- язвенная болезнь (наиболее часто)
- варикозные вены пищевода (вследствие портальной гипертензии)
- синдром Маллори-Вейсса (линейные трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающие при неукротимой рвоте)
• Причинами жизнеугрожающего кровотечения из нижних отделов ЖКТ чаще всего являются:
- дивертикулез кишечника (вследствие эрозирования сосуда)
- ангиодисплазия (артериовенозная фистула); чаще – у пожилых
- аортоэнтеральная фистула (пока не доказано обратное, причиной желудочно-кишечного кровотечения у пациента, перенесшего в прошлом операцию на АО, должна считаться аортоэнтеральная фистула, сформировавшаяся вследствие инфицирования аортального стента; в этих случаях малозаметное кровотечение нередко предшествует профузному)