Этиология и патофизиология
• Грыжевое выпячивание органов брюшной полости наблюдается в местах слабости или разрыва фиброзно-мышечного каркаса ее стенки
• Вправимая грыжа: грыжа, содержимое которой может быть свободно перемещено обратно в брюшную полость
• Невправимая грыжа: грыжа, содержимое которой не может быть перемещено в брюшную полость
• Ущемленная грыжа: доставка крови к ущемленному участку кишки нарушается, что приводит к ишемии кишки и развитию ее гангрены
• Паховая грыжа: грыжеобразование через треугольних Кессельбаха и наружное паховое кольцо (прямая паховая грыжа) или через внутреннее паховое кольцо (непрямая паховая грыжа); мужчины заболевают чаще; риск ущемления невелик
• Бедренная грыжа: грыжеобразование через бедренный канал ниже паховой связки; чаще встречается у женщин; высокий риск ущемления
• Пупочная и эпигастральная грыжи формируются через срединную фасцию (белую линию) живота; риск ущемления высокий
• Грыжа спигелиевой линии формируется чуть ниже дугообразной линии, латеральнее наружного края прямой мышцы живота
• Постоперативная грыжа развивается через послеоперационный рубец
Дифференциальный диагноз
• Патология гениталий (например, перекрут яичка, эпидидимит, гидроцеле, варикоцеле, крипторхизм, опухоль яичка, неразделившиеся яички)
• Лимфаденит
• Аневризма бедренной артерии
• Тонкокишечная непроходимость
• Толстокишечная непроходимость
Симптоматика
• Паховые грыжи обычно протекают бессимптомно
- может отмечаться боль в паховой области
- припухлость мошонки/половой губы (увеличивается при натуживании, подъеме тяжестей)
- ущемление грыжи сопровождается болью, тошнотой, рвотой, пальпаторной болезненностью, симптомами КН
• Бедренная грыжа: припухлость и боль в бедренной области
• Грыжа спигелиевой линии: боль в области передней брюшной стенки и выпячивание ниже дугообразной линии
• При ущемлении грыжи могут отмечаться боль, пальпаторная болезненность, лихорадка, тахикардия и артериальная гипотония
• У детей грыжа может проявляться только возбудимостью
Диагностика
• Правильный диагноз часто может быть установлен в результате детального расспроса и тщательного физикального обследования
- пропальпируйте зоны предполагаемой грыжи (например, паховую, область послеоперационного рубца) при горизонтальном и вертикальном положениях пациента; это позволяет выявить болезненность, дискомфорт или саму грыжу
- при подозрении на паховую грыжу введите палец в наружное паховое кольцо и попросите пациента покашлять
- наличие самостоятельной боли нетипично для простой (вправимой) грыжи; в этом случае следует заподозрить невправимую или ущемленную грыжу
• Рвота и дегидратация приводят к развитию электролитных нарушений
• Для ущемленной грыжи характерен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево
• При подозрении на инфекцию мочеполового тракта - анализ мочи
• КГ брюшной полости помогает остановить наличие кишки в грыжевом выпячивании
• Рентгенологическое исследование брюшной полости - при подозрении на КН
• УЗИ яичек - при подозрении на перекрут или опухоль яичка
• При неясности диагноза могут быть выполнены также герниография, УЗИ и МРТ
Лечение
• При вправимой грыже пациенту может быть оказана помощь в приемном отделении
- при необходимости проведите обезболивание и седацию (опиаты и бензодиазепиновые производные)
- поместите пациента в горизонтальное положение (грыжа может вправиться самостоятельно)
- если этого не произошло, через некоторое время попытайтесь вправить грыжу путем аккуратного надавливания на грыжевой мешок
• «Свежие» невправимые грыжи все же можно попытаться вправить; попытка вправления давней невправимой грыжи может быть опасной, так как вполне вероятно, что стенка кишки уже ишемизирована
• При подозрении на ущемление грыжи или неудачной попытке ее вправления необходима консультация хирурга
• Окончательным методом лечения всех грыж является хирургическое вмешательство
- при ущемлении - немедленная операция; установите назогастральный зонд, начните внутривенное введение жидкости и антибиотиков (обычно цефалоспоринов III поколения), следите за тем, чтобы пациент ничего не ел и не пил, и немедленно проконсультируйтесь с хирургом
- при вправимых грыжах хирургическая операция - по показаниям
- в некоторых случаях (например, при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству) тактика ведения пациентов с грыжей может быть консервативной
Важные замечания
• Критерии госпитализации:
- любое ущемление или невправимость грыжи
- наличие симптомов КН
- перитонит
- лихорадка
- рвота
- необъяснимый болевой синдром
• При успешном вправлении грыжи в приемном отделении возможна ранняя выписка
• Выписанные пациенты нуждаются в тщательном амбулаторном наблюдении в течение 24-48 ч и консультации хирурга для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства
• Некроз и гангрена ущемленной кишки может развиться всего за 6 ч, поэтому жизненно необходима быстрая и точная диагностика