Этиология и патофизиология
• Самое частое неотложное состояние в практике абдоминального хирурга
• Заболевает 10-15% всего населения в течение всей жизни
• Наиболее часто развивается в возрасте 10-30 лет
• Закупорка просвета червеобразного отростка (каловыми камнями, опухолью, инородными телами) ведет к растяжению аппендикса и увеличению напряжения его стенки, развитию венозного застоя и нарушению артериального кровотока
• Бактериальная инвазия стенок отростка приводит к его некрозу и разрыву, что сопровождается развитием перитонита (обычно в течение 36 ч)
• Возможно огромное количество клинических проявлений заболевания (это связано, прежде всего, с различным анатомическим расположением отростка - тазовым, ретроцекальным или ретроилеальным). «Классическая» клиническая картина (типичные данные расспроса и физикального исследования) встречается не чаще, чем в 50% случаев
Дифференциальный диагноз
• Гастроэнтерит
• Воспалительные заболевания органов таза
• Нефролитиаз
• Терминальный илеит (при инфекции Yersinia или болезни Крона)
• Кишечная непроходимость
• Панкреатит
• Холецистит
• Синдром раздраженной толстой кишки
• Тубоовариальный абсцесс
• Киста или перекрут яичника
• Беременность (в том числе внематочная)
• Перекрут яичка
• Инфекция мочеполовых путей/пиелонефрит
Симптоматика
• Классический симптом: блуждающая боль в околопупочной или эпигастральной области, смещающаяся в правую подвздошную область (точка Мак-Бернея)
• Субфибрильная лихорадка, анорексия, тошнота, рвота
• При ретроцекальном расположении аппендикса боль может быть разлитой или локализоваться в области правого фланка; положительный псоас-симптом
• При ретроилеальном аппендиксе боль может локализоваться в области мошонки
• При тазовом расположении отростка боль может располагаться в левой подвздошной области; могут отмечаться задержка мочеиспускания и дефекации, болезненность в области прямой кишки, симптом запирательной мышцы
• При аппендиците у беременных боль может локализоваться в любом отделе живота
• Перфорация: высокая лихорадка, озноб, перитонеальные симптомы
Диагностика
• Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование, как правило, позволяют заподозрить диагноз
- симптом Ровсинга: боль в правой подвздошной области при пальпации или перкуссии в левой подвздошной области
- псоас-симптом: боль в правой подвздошной области живота при разгибании правой ноги в тазобедренном суставе
- симптом запирательной мышцы: боль в правой подвздошной области при пронации правой ноги, согнутой в тазобедренном суставе
• КТ, выполняемая после перорального контрастирования, имеет >90% чувствительность и специфичность; позволяет выявить воспаление периаплендикулярных тканей, расширение просвета и утолщение стенок отростка, абсцесс; может также выявить и другую патологию
• УЗИ имеет диагностическое значение при положительном результате; негативный результат не позволяет исключить наличие аппендицита
• При РИ брюшной полости иногда можно увидеть фекалиты, газ в просвете аппендикса, размытость линии m. psoas или илеус. Однако чувствительность метода крайне низка, в связи с чем оно не показано
• Обычно выявляется лейкоцитоз и/или нейтрофилез (90%); тем не менее, нормальный анализ крови не исключает наличия аппендицита
• В анализе мочи могут быть небольшая гематурия и лейкоцитурия
• У всех женщин репродуктивного возраста необходимо исследовать концентрацию ХГТ в моче для исключения беременности; между тем наличие беременности не исключает диагноз аппендицита
Лечение
• Внутривенная инфузия жидкости и голодная диета
• Наркотические анальгетики для облегчения боли (доказано, что они не маскируют боль при аппендиците и не затрудняют его диагностику)
• Алгоритм наблюдения и лечения:
- если данные расспроса и физикального исследования с высокой вероятностью говорят об аппендиците, следует проконсультироваться с хирургом для решения вопроса о немедленной аппендэктомии
- если после расспроса и физикального исследования диагноз остается неясным, то для верификации диагноза следует применить методы визуализации (КТ или УЗИ)
- если диагноз все еще остается неясным, то в течение короткого времени больного еще следует наблюдать в стационаре
• Методом выбора является аппендэктомия
- хирургическое вмешательство, выполненное до перфорации отростка (которая может развиться в течение первых 24 часов болезни), способствует снижению смертности и числа осложнений
• Во всех случаях необходимо назначить антибиотики, активные в отношении большинства кишечных микроорганизмов (грамотрицательных, анаэробных и энтерококков):
- цефалоспорины III поколения
- при перфоративном аппендиците добавьте метронидазол, клиндамицин, гентамицин или ампициллин
Важные замечания
• Большинство пациентов госпитализируются для неотложной аппендэктомии или динамического наблюдения и обследования
• Выписка возможна при отсутствии симптомов аппендицита при КТ и УЗИ, нормализации физикальных данных и возможности обычного приема пищи
• Повторное обследование - через 24 ч посла выписки или ранее (при ухудшении состояния)
• При перфорации сроки выздоровления удлиняются, увеличивается риск формирования абсцессов, илиуса или развития сепсиса
• Диагноз аппендицита наиболее сложен у детей и стариков (часто симптомами являются только сонливость и вялость). В большинстве случаев развивается перфорация аппендикса