KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Холелитиаз - бессимптомное «носительство» желчных конкрементов
  
• Холедохолитиаз - нахождение конкремента в общем желчном протоке
  
• Желчная колика (ЖК) - коликообразные боли, возникающие вследствие транзиторной закупорки камнем пузырного протока или холедоха
  
• Острый холецистит (ОХ) - состояние, развивающееся на фоне длительной (>6 ч) обструкции пузырного протока, приводящей к воспалению и инфицированию ЖП
  
• Холангит (ХЛ) - заболевание, чаще всего развивающееся вследствие обструкции общего желчного протока с последующим его воспалением и инфицированием; может осложниться сепсисом или шоком
  
• Желчекаменный панкреатит - панкреатит, развивающийся вследствие обструкции желчным конкрементом протока поджелудочной железы (после алкоголя - это вторая по частоте причина ОП)
  
• Факторы риска заболеваний ЖП: женский пол, возраст >40 лет, ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса, беременность, СД, воспалительные заболевания кишечника, цирроз печени
  
• Развитию болезней ЖП могут способствовать функциональные расстройства (дискинезия) желчных путей или дисфункция сфинктера Одди; холецистит, кроме того, может быть некалькулезным.

Дифференциальный диагноз

• Аневризма брюшного отдела аорты
  
• Почечная колика
  
• Пиелонефрит и другие виды инфекции мочеполового тракта
  
• Панкреатит
  
• Язвенная болезнь/гастрит
  
• Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки
  
• Гепатит
  
• Аппендицит
  
• Дивертикулит
  
• Левосторонняя нижнедолевая пневмония
  
• Воспалительные заболевания органов малого таза
  
• Мезентериальная ишемия/тромбоз
  
• Беременность (нормально протекающая или внематочная)

Симптоматика

• ЖК: тупые боли в правом подреберье, длящиеся 6 ч; могут иррадиировать в правую лопатку; имеются симптомы Мерфи, Щеткина-Блюмберга; «мышечная защита». Тошнота, рвота, лихорадка
  
• ХЛ: триада Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха); могут выявляться перитонеальные знаки, иногда нарушения сознания и шок в связи с сепсисом

Диагностика

• Первичными лабораторными тестами должны быть общий анализ крови, исследование «печеночных проб», билирубина, активности амилазы/липазы, анализ мочи и тест на беременность:
  - при ЖК или холелитиазе эти показатели остаются в норме
  - лейкоцитоз и повышение печеночных проб характерно для ОХ
  - повышение активности амилазы/липазы свидетельствует о желчекаменном панкреатите
  
• Золотым стандартом диагностики патологии ЖП остается УЗИ:
  - позволяет выявить конкременты и расширение желчных протоков
  - при ОХ позволяет обнаружить расширенный ЖП с утолщенными стенками, нередко - инфильтрацию перипузырного пространства
  
• Можно использовать также КГ, однако информативность этого метода не превышает таковую УЗИ; иногда КТ позволяет выявить (или, напротив, исключить) патологию других органов брюшной полости
  
• Обзорное РИ брюшной полости для диагностики заболеваний ЖП неинформативно, однако позволяет исключить наличие иной патологии органов брюшной полости (например, кишечной непроходимости или перфорации ЖКТ); РИ органов грудной клетки позволяет исключить патологию легких
  
• Для диагностики некалькулезного холецистита может быть использовано радионуклидное исследование гепатобилиарного тракта

Лечение

• При ЖК обычно бывает достаточно внутривенной регидратации, аналгезии и полного голода до исчезновения симптомов
  - НПВП (особенно, кеторолак) в сочетании с наркотическими анальгетиками (предпочтительнее вводить меперидин/промедол, так как морфин теоретически может вызвать спазм сфинктера Одди)
  - спазмолитики и противорвотные препараты
  
• ОХ требует хирургического вмешательства (холецистэктомия)
  - полный голод, регидратация, противорвотные средства и аналгезия (см. выше)
  - внутривенная антибиотикотерапия препаратами, эффективными в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры, а также энтерококков (например, пенициллины с антипенициллиназной активностью или цефтриаксон + метронидазол или имипенем или ампициллин + гента- мицин + метранидазол)
  - холецистэктомию, как правило, стараются отложить на 3-5 дней, в течение которых воспалительный процесс в области ЖП стихает
  - при нестабильном состоянии пациента может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство (холецистэктомия или чрескожное дренирование ЖП)
  
• Холангит требует немедленного агрессивного вмешательства
  - массивная внутривенная регидратация и вазопрессоры (при шоке)
  - антибиотики широкого спектра действия и аналгезия (как описано выше)
  - при отсутствии улучшения в течение 24 ч - неотложное дренирование желчных путей

Важные замечания

• Госпитализация требуется при ОХ, ХЛ, обструкции общего желчного протока или желчекаменном панкреатите
  
• Выписка из приемного отделения возможна, если симптомы исчезли, пациент может безболезненно принимать пищу, и диагноз заболеваний билиарного тракта (кроме простой ЖК) исключен
  
• Хотя холелитиаз встречается у многих пациентов, ОХ развивается не так уж и часто; тем не менее, при присоединении инфекции имеются строгие показания для холецистэктомии
  
• В некоторых случаях при рецидивирующей ЖК показана литотрипсия или даже холецистэктомия
  
• Осложнениями являются панкреатит, восходящий холангит, гангренозный холецистит и эмпиема ЖП