Этиология и патофизиология
• Сопровождается попаданием кислого и нестерильного пищеводного содержимого в клетчатку средостения; является жизнеугрожающим состоянием, способным привести к быстрому распространению инфекции и развитию сепсиса
• Более чем в 80% случаев перфорация пищевода является ятрогенной:
- чаще всего она является осложнением эндоскопии, которая выполняется у пациентов, имеющих заболевания, сопровождающиеся истончением стенки пищевода или желудка (например, рак, эзофагит, стриктуры)
- истончение стенки и перфорация пищевода может развиться на фоне склеротерапии (проводимой, например, по поводу варикозных вен пищевода), при лекарственном или радиационном эзофагите
• Спонтанная перфорация (синдром Берхава) может развиться вследствие неукротимой рвоты или при иных ситуациях, сопровождающихся повышением внутрипищеводного давления (напряжение, подъем тяжестей, роды, тяжелый кашель)
• Другими причинами перфорации пищевода являются травма, проглатывание каустика, опухоли, инородные тела и аневризма аорты
Дифференциальный диагноз
• Инфаркт миокарда
• Расслаивающаяся аневризма аорты
• Панкреатит
• Пневмоторакс
• Перфоративная язва желудка
• Перикардит
• Пневмония
• ТЭЛА
• Абсцесс легкого
• Гематома пищевода
• Пищеводное кровотечение (например, при синдроме Маллори-Вейсса или из варикозных вен)
Симптоматика
• Классическая триада признаков: боль, лихорадка и подкожная эмфизема
• Другими симптомами могут служить дисфагия, дыхательные нарушения, тошнота/рвота, дисфония и рвота с кровью
• У 25% пациентов развивается шок
• Наиболее частым симптомом является боль:
- интенсивная, постоянная
- разрыв шейного отдела пищевода сопровождается болью и пальпаторной болезненностью в области шеи
- для разрыва грудного отдела характерны боли в спине, за грудиной или в животе
• Крепитация Хаммена: хрустящий звук при аускультации сердца, вследствие наличия воздуха в клетчатке средостения
Диагностика
• Высокая степень клинической настороженности в отношении данного состояния вполне оправдана. Разрыв пищевода следует подозревать у каждого пациента, испытывающего характерную боль вскоре после инструментального исследования пищевода (например, после эндоскопии), продолжительной рвоты или кашля
• Прежде всего, необходимо назначить рентгенологическое исследование грудной клетки: признаками перфорации являются подкожная эмфизема, расширение тени средостения, наличие в средостении полостных образований с уровнями жидкости, пневмомедиастинум и плевральный выпот
• Подтвердить диагноз и определить уровень разрыва можно при эзофагографии (исследовании прохождения контрастного вещества по пищеводу; сначала для исследования необходимо применять водно-растворимый контраст). Однако число ложноотрицательных результатов исследования превышает 20%
• КТ грудной клетки позволяет выявить абсцессы и воздух в средостении, участки скопления воздуха и жидкости
• Эндоскопия является резервным диагностическим методом. Она показана при высокой клинической вероятности наличия перфорации пищевода, но при негативных результатах эзофагографии и КТ
• При плевральной пункции может быть получен выпот с высоким содержанием амилазы (если этот выпот имеется)
• Лейкоцитоз и ацидоз могут указывать на развивающийся сепсис
Лечение
• Прекращение питания, питья и приема препаратов per os
• Для декомпрессии желудка, как правило, устанавливается назогастральный зонд
• Для лечения шока - инфузия жидкости (физиологический раствор) и вазопрессоров
• При подозрении или наличии верифицированной перфорации пищевода внутривенно назначаются антибиотики широкого спектра (эффективные в отношении грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов)
• Во всех случаях требуется консультация хирурга для решения вопроса выбора между хирургическим вмешательством или консервативным лечением
- консервативное лечение показано пациентам с ограниченными разрывами или перфорацией шейного отдела пищевода при незначительно выраженной симптоматике и отсутствии шока или сепсиса
- у пациентов с большими, плохо отграниченными разрывами пищевода, а также при наличии признаков шока или сепсиса методом выбора является хирургическое вмешательство
Важные замечания
• Разрыв пищевода приводит к перфорации его стенки (в отличие от синдрома Маллори-Вейсса, когда возникают только частичные ее надрывы)
• Все пациенты должны быть госпитализированы
• При тяжелом состоянии или перед предстоящим хирургическим вмешательством пациент должен быть госпитализирован в ОРИТ
• При высокой вероятности наличия перфорации пищевода начинать эмпирическую антибиотикотерапию необходимо даже при негативных результатах РИ грудной клетки и эзофагографии (так как эти методы имеют относительную диагностическую ценность). Могут потребоваться другие исследования ЖКТ и ЛОР-органов
• Заболеваемость и смертность остаются высокими