» » Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение

Этиология и патофизиология


• Варьирует по объему от скрытого до профузного кровотечения
• Источником может служить любой участок слизистой оболочки верхних (от пищевода до связки Трейца) или нижних (дистальнее связки Трейца) отделов ЖКТ
• Причинами жизнеугрожающего кровотечения из верхних отделов ЖКТ чаще всего являются:
- язвенная болезнь (наиболее часто)
- варикозные вены пищевода (вследствие портальной гипертензии)
- синдром Маллори-Вейсса (линейные трещины слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающие при неукротимой рвоте)
• Причинами жизнеугрожающего кровотечения из нижних отделов ЖКТ чаще всего являются:
- дивертикулез кишечника (вследствие эрозирования сосуда)
- ангиодисплазия (артериовенозная фистула); чаще – у пожилых
- аортоэнтеральная фистула (пока не доказано обратное, причиной желудочно-кишечного кровотечения у пациента, перенесшего в прошлом операцию на АО, должна считаться аортоэнтеральная фистула, сформировавшаяся вследствие инфицирования аортального стента; в этих случаях малозаметное кровотечение нередко предшествует профузному)

Дифференциальный диагноз


• Кровотечение из верхних отделов ЖКТ:
- язвенная болезнь
- варикозные вены пищевода
- эрозивный гастрит
- синдром Маллори-Вейсса
- эзофагит
• Кровотечение из нижних отделов ЖКГ:
- дивертикулез
- ангиодисплазия (артериовенозная фистула)
- рак или полипоз кишечника
- аноректальные расстройства
- воспалительные заболевания кишечника
- аортоэнтеральная фистула
- инфекционная диарея

Симптоматика


• Симптоматика варьирует от отсутствия или следов крови на туалетной бумаге при скрытой кровопотере до кровавой рвоты, мелены или примеси крови в кале
• Признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются рвота «кофейной гущей» и мелена (черный дегтеобразный стул)
• Гематохейзия (выделение яркой алой крови из прямой кишки) свидетельствует о кровотечении из нижних отделов ЖКТ или продолжающемся массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ
• Могут выявляться симптомы гиповолемии (бледность, слабость, головокружение, синкопальное состояние) или шока (артериальная гипотония, тахикардия)
• Неспецифическими признаками могут быть одышка, боли в животе или грудной клетке, утомляемость

Диагностика


• При кровопотере более 15% крови наблюдается тахикардия и ортостатическая артериальная гипотония; гипотония в положении лежа свидетельствует о кровопотере >40%
• При сборе анамнеза можно установить факторы, способные стать причиной желудочно-кишечного кровотечения (например, прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, ГКС, антикоагулянтов, злоупотребление алкоголем, заболевания печени или склонность к кровотечениям)
• Немедленно определите группу крови и резус-фактор
• ПТВ и АЧТВ могут быть удлинены вследствие нарушений коагуляции
• При кровотечении из верхних отделов ЖКТ может повышаться уровень мочевины в сыворотке
• ЭКГ необходима у всех пожилых пациентов, а также при наличии в анамнезе заболеваний сердца или жалоб на боль в грудной клетке или одышку
• Установка назогастрального зонда позволяет убедиться в том, что источник кровопотери локализуется именно в верхних отделах ЖКТ, а также контролировать рецидивирование кровотечения
• ЭГДС при кровотечении из верхних отделов ЖКГ зачастую является методом выбора не только по диагностическим, но и по лечебным соображениям
• Для идентификации источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ применяются колоноскопия, ангиография и сканирование с использованием радионуклидной метки эритроцитов

Лечение


• Два венозных доступа и болюсное введение изотонического раствора
• Если, несмотря на внутривенную инфузию жидкости, сохраняется артериальная гипотония, возможна гемотрансфузия (при этом на каждые 5 единиц перелитой эритроцитной массы должно быть введено по 1 единице тромбоцитной массы и свежезамороженной плазмы)
• Назогастральная интубация имеет свои плюсы и минусы; чаще это необходимо при продолжающемся массивном желудочно-кишечном кровотечении или тяжелой рвоте
• Обычно назначается и медикаментозная терапия, хотя доказательств ее эффективности пока явно недостаточно:
- подавление желудочной секреции (ингибиторы протонной помпы или Н2-гистаминоблокаторы)
- октреотид (вызывает вазоконстрикцию в стенках ЖКТ) может быть бесполезным при кровотечении из варикозных вен или язвы
- вазопрессин (вызывающий вазоконстрикцию в стенках ЖКТ и системную вазоконстрикцию) может способствовать ишемии миокарда
• Неотложное эндоскопическое исследование (с эндоскопическим лигированием или склерозированием сосуда) является методом выбора при тяжелом кровотечении из верхних отделов ЖКТ
• Баллонная тампонада с помощью зонда Блэкмора может помочь остановить неконтролируемое кровотечение из варикозных вен пищевода
• Тяжелое кровотечение из нижних отделов ЖКТ может быть остановлено при артериографической эмболизации сосуда
• При продолжении желудочно-кишечного кровотечения требуется хирургическое вмешательство

Важные замечания


• При умеренном и тяжелом желудочно-кишечном кровотечении - консультация гастроэнтеролога и хирурга
• Большинство пациентов с желудочно-кишечным кровотечением нуждается в госпитализации
• Ранняя выписка - только у пациентов группы очень низкого риска (страдающих геморроем, анальной трещиной или проктитом)
• Пациенты с нормальными жизненными показателями, при отсутствии сопутствующей патологии, крови в желудочном аспирате и стуле, при наличии у них возможности свободного доступа к медицинской помощи и понимания своего состояния, после наблюдения в приемном отделении могут быть выписаны
• Госпитализация в ОРИТ требуется при САД <100 мм рт.ст., тахикардии, переливании более 4 единиц эритроцитной массы или активном желудочно-кишечном кровотечении


 

KindMed.Ru
Добрая медицина